一次性微创拔除阻生智齿

前言

目前，医学已进入微创无痛时代，拔牙也不例外，作为一名口腔医生，如果我们还停留在传统的拔牙理念，不但容易出现各种并发症，而且还会给患者造成很大痛苦，以至于很多人惧怕牙医，现如今，理念引领技术，技术指导水平，水平决定结果，在临床工作中，我用病例充分证明微创无痛拔牙技术以其创伤小，痛苦轻，术后并发症少的优点在阻生智齿拔除中具有明显的优势，值得和大家分享并推广，同时，也想引导大家要想成为一名优秀的口腔医生，自己一定要具有国际最先进的理念，在最好的理念下刻苦钻研技术，以便让患者得到最佳的治疗效果。

主诉：右下后牙反复胀痛不适2月余

现病史：2月前患者因右下后牙反复胀痛疼在郑州个体牙科就诊，行X线片后，医生建议用药消肿后拔除阻生智齿，当时患者用药治疗，好转后来我科要求拔除，行曲面断层片示：18中位阻生28低位阻生近中阻生。

既往史：健康

专科检查：1.口腔颌面部左右对称，双侧颞颌关节无疼痛弹响，牙石（+），轻度张口受限，2.18未见萌出，软组织完全覆盖牙齿，曲面断层片显示，18牙的最低部位在第二磨牙面与颈部之间，3.28低位，牙的最低部位平行于牙弓平面4.38牙冠近中有少部分暴露口内，牙的最高部位高于牙弓平面，37与38之间有楔状间隙，双根且弯曲，牙根与下颌神经管重叠，5.48牙冠近中颊侧有少部分暴露，47与48之间有楔状间隙，48牙冠低于牙弓平面，双根且弯曲，牙根与下颌神经管重叠。

初步诊断：1.18中位垂直阻生2.28低位垂直阻生3.38高位近中阻生4.48中位近中阻生

治疗方案：患者右下后牙反复胀痛，近中阻生，建议患者拔除，又因其它智齿保留没有任何意义，建议一次性拔除，以防后患。

技术难度：下颌智齿与下牙槽神经管紧邻，且根尖弯曲，18中位阻生，手术视野欠佳，再加上患者轻度张口受限，一次性拔除4颗智齿无疑增加了技术难度。

治疗计划：1.术前曲面断层片示：牙根疑似穿过下牙槽神经管壁，建议行口腔CT进一步了解牙根与神经管关系，避免手术风险2.充分沟通3.术前行相关辅助检查全面评估患者4.签订手术知情同意书5.计算机控制麻醉下微创无痛一次性拔除阻生智齿，6.术后医嘱。

患者正面像

术前全景片显示下颌阻生牙牙根进入神经管

术前口腔CT显示下颌阻生智齿牙根与下颌神经管紧邻

术后全景片清晰显示微创拔除后情况

微创拔牙器械

计算机控制麻醉注射系统

48垂直中位阻生牙口内观

行STA局部多点浸润麻醉

选择好手术刀片（11号、12号）

上颌结节水平切口

17颊侧沟内切口

17的近中做一45度角的垂直切口形成三角瓣

翻瓣充分暴露骨面

腭侧瓣用缝线牵引暴露手术视野

骨膜剥离器

去除部分牙槽骨暴露牙冠

用牙挺放在18牙冠的近中面

用牙挺向远中颊侧挺出18

用小弯夹出18

拔除的18

刮除肉芽组织

生理盐水冲净拔牙窝

牙槽窝缝合切记不要过紧

48术前口内照片仅萌出颊侧近中牙尖

47颊侧行沟内切口

远中偏颊侧切口形成短袋型瓣

骨膜剥离器翻起起粘骨膜瓣

充分暴露48牙冠

用仰角手机和加长裂钻进行远中增隙

充分增隙

增隙后的情况

从颊侧向舌侧切割不能超过患牙牙体的3/4,切勿磨除牙槽骨

切割后的间隙

用牙挺插入切割间隙中旋转

将患牙分成两瓣

先取出远中折断部分

远中部分脱位

拔除后的远中部分可见一牙根折断

根尖弯曲

取除后的牙槽窝可见近中部分

用牙挺向远中挺松近中牙冠

牙冠脱位

拔除的牙冠

用小弯去除近中肉芽组织

去除后的肉芽组织

可见牙槽窝远中折断的牙根

用小弯取出断根

生理盐水冲净拔牙窝

缝合创口切勿过于严密

橡胶咬合垫

已拔出牙侧放置橡胶咬合垫减轻颞颌关节负担

用微创拔牙钳拔出28

38口内观仅有颊侧牙尖萌出

同样短袋型瓣微小切口

掀起粘骨膜瓣暴露牙冠

牙冠颊侧增隙

用仰角手机进行切割

切割后的情况

拔出少许加长裂钻进一步切割

用牙挺插入切割间隙旋转

用牙挺挺松远中部分

继续插入切割沟内旋转

远中部分松动

拔出的远中部分可见牙根弯曲

挺松近中牙冠

用小弯取出

用小弯去除近中肉芽组织

去除后的肉芽组织

生理盐水冲净拔牙窝

缝合

拔除的全部牙齿及肉芽组织

术后7天正面像

该患者术后随访2个月，目前切口愈合良好，无任何不适，患者自述拔除智齿，避免了因智齿发作带来的痛苦，提高了生活质量，本人建议，如果患者智齿位置不佳，又容易出现反复胀痛发作，或者经常食物嵌塞，特别是埋伏阻生有引发颌骨囊肿风险的，建议一次性微创无痛拔除，以防后患发生。

总结

微创拔牙是一种技术，更是一种理念，一定要引起足够的重视。

作为一名口腔医生，一定要从微创无痛拔牙理念的学习入手，选择好微创拔牙器械，术前做好和患者以及家属的充分沟通，精确的全面评估，对于血液病、癫痫发作、孕妇、肿瘤患者、口服或静脉注射双磷酸盐药物者、高度过敏体质者，一定要慎行，术前签订手术知情同意书，行X线片分析，必要时行口腔CT检查，准确判断牙根与上颌窦及下牙槽神经管的关系，打好麻醉，确保手术微创无痛，切口尽量要小，上颌一般选择三角瓣切口，下颌选袋型瓣切口，切勿偏向舌侧损伤舌神经，尽可能翻小瓣，这样可以降低术后肿胀，建议术中用强吸，及时吸走冷却水和血液以及分泌物，保持术野清晰，去骨和分牙一定要用专用的外科切割手机，必须有大量的冷却无菌水降温，操作用力要适中，切割牙齿一定要认真仔细，切勿切割过深损伤牙槽骨及血管神经，用牙挺分牙时切勿暴力操作，如挺松牙齿遇有阻力较大时一定要停止操作，遵循少去骨，多切割牙齿的原则，遇有牙根进入下牙槽神经管，一定要小心仔细，施力方向要向上，切勿搔刮牙槽窝，以防损伤下牙槽神经，拔完后一定要彻底去除骨碎片，牙碎片，生理盐水冲净牙槽窝，缝合不易过紧或过松，遇有上颌窦穿孔较大者，一定要彻底刮净肉芽组织，拔牙窝放置胶原塞以防上颌窦瘘发生，遇伴有颌骨囊肿者，一定要彻底刮净囊壁，对于接近下牙槽神经管者，一定要细心仔细，必要时可选用超声骨刀拔牙或去骨，切记掌握在可控范围之内。遇有复杂阻生高龄患者或患有系统性疾病，术中心电监护检测生命体征，术前给予抗炎药物，对于一些疑有断根或骨碎片以及其它复杂情况者，术后可增加X线片，阻生齿拔完后应在诊室至少观察30分钟以上，医生必须对患者精确的评估确认患者无大碍后方可离开，并交待好术后医嘱，为患者留下电话号码，以便有问题及时进行沟通。拔牙需慎重，耐心去沟通，微创且无痛，细心做手术，术中视野清，医嘱要交清，拔牙不可怕，用心都能行。

随着口腔技术的不断进步，微创无痛舒适化治疗的深入开展，它必将取代传统的拔牙方法，让口腔医生及患者受益。

来源：KQ88口腔博客