作者：陈仁雄、王宏志（医院暨北京市肿瘤防治研究所）
来源：中华麻醉学杂志
病例回顾
患者，男性，年龄59岁，ASA分级Ⅱ级，因“间断腹痛1月”入院。胃镜检查示：胃窦癌（BorrmannlI型）。活检病理示中分化腺癌（Lauren分型：肠型）。无高血压病、冠心病、糖尿病病史。术前血常规、钾钠离子、肝肾功能未见明显异常，X线胸片未见异常，双下肢超声未见血栓，心电图未见异常。术前血气示pH值7.38，PCOmmHg（1mmHg=0.kPa），POmmHg，BE-5.0mmol/L，乳酸（Lac）0.8mmol/L。拟在静吸复合麻醉下行腹腔镜远端胃癌根治术。
麻醉诱导前1h静脉注射头孢呋辛钠1.5g预防感染。于11：15进入手术室，11：35静脉注射舒芬太尼20μg、异丙酚mg和罗库溴铵50mg麻醉诱导后气管插管，行机械通气，麻醉机工作模式IPPV：FiO%～80%，VTml，无PEEP，通气频率12.15次/min。11：45切皮，术中吸入2.0%～2.5%七氟醚，静脉输注异丙酚～mg/h和瑞芬太尼～μg/h维持麻醉，间断静脉注射阿曲库铵12.5mg/30min维持肌松，维持BIS值33～39。术中维持血压～/50～80mmHg，SpO2%，PETCO～32mmHg。14：11血气分析示pH值7.34，PCOmmHg，K+4.8mmol/L，Na+mmol/L，Glu6.2mmol/L，Lac0.9mmol/L，Hct42%，BE-4.8mmol/L。
手术操作顺利，术中出血约50ml。15：05关腹时突发室性心动过速，血压/68mmHg，SpO2%，立即静脉注射利多卡因40mg，1min后转为窦性心律。15：08再次发生室性心动过速，再次静脉注射利多卡因40mg，无明显效果，并出现室颤，立即给予持续心外按压（频率大于次/min，按压深度大于5cm）。15：29血气分析示pH值7.41，PCOmmHg，POmmHg，K+4.0mmol/L，Na+mmol/L，Glu13.6mmol/L，Lac7.6mmol/L，Hct42%，BE2.7mmol/L。动脉压最低降至60/20mmHg，SpO2逐渐下降，予以麻醉机呼吸支持（IPPV：FiO2%，VTml，无PEEP，呼吸频率12次/min），每隔2～3min静脉注射肾上腺素1mg，间断体外电除颤（第1次除颤时间15：13，双相J）、安放临时起搏器、补液及应用血管活性药物维持血压，未见复跳，16：40在持续心外按压下转入ICU继续治疗。16：46入ICU血气分析示pH值7.17，PCOmmHg，POmmHg，K+5.1mmol/L，Na+mmol/L，Glu9.5mmol/L，Lac14.9mmol/L，Hct37%，BE-3.7mmol/L；心电图示室颤，予以呼吸机辅助呼吸、继续胸外按压、间断电除颤，并间断注射肾上腺素、胺碘酮治疗。18：00患者恢复自主心律，随后予以广谱抗感染、低温脑保护、血管活性药物维持血压。术后第1天（01：30）意识恢复，但尿量进行性减少，CK（最高IU/L）及肌酐进行性上升，出现急性。肾功能衰竭，术后第2天开始行连续肾脏替代疗法。连续肾脏替代疗法过程中出现少量血痰，氧合指数mmHg，X线胸片显示双肺均有斑片状阴影，CVP14mmHg，考虑发生急性呼吸窘迫综合征，经积极治疗，呼吸机参数可逐渐下调，氧合指数逐渐好转，X线胸片显示双肺斑片状阴影逐渐消失，于术后第7天顺利脱机拔除气管导管，循环逐渐稳定，逐渐减停血管活性药物。
术后第17天患者出现寒战高热，降钙素原25ng/ml，考虑导管相关血行感染，拔除股静脉及锁骨下静脉置管，痰培养回报为铜绿假单胞菌感染，中心血（锁穿管血）培养回报为鲍曼不动杆菌感染，根据药敏调整抗生素。经治疗后患者自主尿量明显增多，血肌酐趋于稳定，于术后第24天停止血液滤过：病情逐渐改善，血痰消失，体温、白细胞、降钙素原均趋于正常，双肺斑片状阴影明显减少，术后第27天停用抗生素，术后第28天转出ICU，术后第47天心电图正常，血肌酐tLmol/L，未见神经相关并发症，遂出院。3个月后复查血肌酐μmol/L，继续肾内科门诊随访。
讨论
在发达国家非心脏手术中心搏骤停发生率在成年人为0.2～1.1/万人，在儿童为1.4～2.9/万人。心搏骤停原因分为4类：术前合并症（65%）、手术操作步骤（24%），术中病理事件（9%）及麻醉管理（2%）。高钾血症、迷走神经过度兴奋和大量失血是引起术中心搏骤停的主要原因。本例患者无高钾血症、高碳酸血症，无明显水电解质、酸碱平衡紊乱，关腹时未牵拉迷走神经，无大量出血，既往无冠心病病史，其发生心搏骤停的原因尚不明确。
临床上进行心肺复苏时，通常是患者心搏骤停后立即行心肺复苏术20～30min，未见自主循环恢复，评估脑功能有不可逆的损伤，即终止心肺复苏术。超长时间心肺复苏术为复苏时间长于30min，包括开始复苏前心搏骤停的时间和复苏抢救的时间。
实施长时间心肺复苏术必须有一定的条件，盲目的延长复苏时间对大多数患者来说没有实际价值。超长时间心肺复苏术的应用主要在下列4个方面：（1）特殊病因导致的心搏骤停，如溺水、低温（冻伤）、强光损伤、药物中毒等，还包括有些特殊疾病，如肺栓塞、哮喘、过敏反应等；（2）特殊弱势群体的心搏骤停，尤其是5岁以下小儿终止心肺复苏时需特别谨慎，因小儿对脑损伤的耐受力强于成人，即使神经检查已经出现无反应状态，某些重要的脑功能仍可恢复；（3）特殊医疗环境下发生的心搏骤停，主要是指在手术麻醉的状态下实施心肺复苏术，因有麻醉状态下低代谢的前提，加之监测与治疗设施齐备，及训练有素的医务人员参与；（4）特殊器械介入抢救的心搏骤停。麻醉手术中发生心搏骤停是在一个特殊环境下，患者气道开放，心搏骤停能够及时监测到，并从已建立的静脉通路给药，及时除颤，结局一般比较好。
麻醉手术中出现心搏骤停实施超长时间心肺复苏术是必要的。本例患者抢救成功首先在于ICU、麻醉科、外科及其他科室的协作，其次在于对心肺复苏及时和坚持，并重视后续器官功能保护。超长时间心肺复苏术的原因可能与下列因素有关：（1）心搏骤停与心肺复苏间隔时间长，冠状动脉停止灌注时间较长，致心肺复苏时间延长；（2）心肺复苏开始至电除颤时间延长，除颤的成功率随时间延长而减低，每延迟1min，复苏成功率下降7%～10%。但本例患者抢救中不存在上述因素，造成超长时间心肺复苏术的原因可能与麻醉药物运用有关。麻醉手术中发生心搏骤停比较少见，如果患者合并症较少，实施超长时间心肺复苏术是必要的。（本文转自医学界麻醉频道，如有不妥请联系小编及时删除）
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