作者：李永锋周宏志胡开进
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牙拔除术是口腔颌面外科门诊最常见、最基本的临床治疗操作。由于口腔颌面部解剖及临床操作的特殊性，在拔牙操作中易发生一些临床并发症。本文针对牙拔除术的基本特点、常见失误、并发症类型进行阐述，以期为临床上预防拔牙并发症的发生提供参考。了解牙拔除术的基本原则，可点击文末“阅读原文”。牙拔除术的基本特点大体上，牙拔除术的基本特点可以总结为以下几点：①手术入路、术野显露、器械使用等受到口腔复杂立体结构的多种条件限制；②手术可引起局部牙、骨、黏膜、肌肉等多种硬软组织的复合性损伤；③手术操作过程及术后愈合过程均处于口腔有菌环境中；④手术涉及区域是呼吸道和消化道起始端，应注意避免异物进人，导致严重意外；⑤手术多在局麻下进行，易引起患者生理和心理应激性变化并受其影响。
基于以上特点，牙拔除术常见并发症的产生可与多种因素相关，包括牙齿及相邻组织解剖结构特点、手术局部及患者全身的生理病理情况、手术医师所掌握的操作技术和临床设备条件等。
牙拔除术常见失误牙拔除术可因设计、操作、围手术期处理不当等原因造成各种失误。临床上常见的原因有以下几种。
①术前准备不足：包括术前未做详细的影像学检查、未进行拔牙难度评估、无合理用药方案、缺乏医患交流等问题。
②低估拔牙难度：如本应采取外科拔牙术的病例，采取了普通拔牙方法，可能会导致冠折、断根等，从而增加了拔牙难度，延长了手术时间，加重了术后反应。
③手术设计不当：如因翻瓣设计不当而导致术野显露不足，既增加了拔牙难度，还可能导致组织瓣坏死、创口裂开、牙周组织缺损、延期愈合等。再如拔除断根时，无充足光线和合理手术入路，将牙根推入上颌窦等。
④器械使用不当：如牙钳选择、放置、着力方式不当，导致牙龈撕裂、牙槽骨骨折、牙齿折断等；再如牙挺使用无保护，滑脱导致软组织刺伤；牙挺支点不当，导致牙槽骨骨折等。
⑤暴力拔牙操作：如使用锤击去骨、劈冠分牙等暴力拔牙方式，容易导致牙齿折断、移位、上颌窦穿孔、下牙槽神经损伤、下颌骨骨折等多种并发症。或在未仔细分析拔牙阻力以及充分解除阻力情况下，使用牙钳、牙挺力量过大，导致牙根折断、牙槽骨骨折等。
⑥忽视术后处理：如缝合前未认真清理牙槽窝，残留碎屑可能导致局部感染、疼痛等；再如，术后未充分止血、组织缝合不合理，可能导致术后出血、感染、组织瓣坏死、创口裂开等。
牙拔除术并发症类型根据并发症发生时间分为术中并发症和术后并发症。术中并发症包括神经损伤、口腔上颌窦穿通、断根或牙齿移位、软组织损伤、骨组织损伤、出血、颞下颌关节损伤、牙根进入呼吸道或消化道；术后并发症包括出血、疼痛、肿胀、张口受限、感染等。
根据并发症产生的具体原因可将其分为以下几种。
①过度损伤性并发症：是由于暴力操作直接导致。如神经损伤、口腔上颌窦穿通、断根或牙齿移位、严重软组织骨组织损伤、严重出血、颞下颌关节损伤等。
②损伤继发性并发症：是由于机体和口腔颌面部组织结构对损伤的生理性反应，或对过度损伤的病理性反应结果造成。如疼痛、肿胀、感染、张口受限等。
③非损伤相关并发症：是由于医护操作配合失误，或对呼吸道或消化道保护不足导致。如牙根进入呼吸道或消化道等。
牙拔除术并发症多数可经对症处理得到较快缓解或治愈，但损伤过重或处理不当，有些并发症可能遗留长期功能障碍，严重影响患者正常生活及工作，这些并发症多与操作所致创伤和手术医生理念技术相关，应引起高度重视。通过规范化的操作、标准化的器械、微创化的技术、人性化的理念等，可将并发症风险和给患者带来的并发症痛苦降至最低，直至消除。
如何避免拔牙并发症避免拔牙并发症发生的重要手段是掌握牙拔除术的基本原则和操作规范。基本原则可归纳为“有理、有利、有技、有节”。①有理就是要有拔牙的理由。目前口腔治疗技术日新月异，我们必须通过不断的学习来了解或掌握最新的口腔治疗理念、方法和技术，只有这样，我们才能根据患者和患牙的具体情况并结合目前最新的口腔治疗技术提供合理、充分的患牙拔除理由。②有利就是患牙拔除的结果是“利”大于“弊”。因为目前牙拔除术的操作技术还没有达到无创，而任何有创的操作均可引起患者的不适感或手术并发症的发生，所以术前必须根据患者的具体状况对患牙拔除后的结果进行综合评估，只有当“利”大于“弊”时，才能实施手术。③有技就是术者要具有拔除患牙的设备和技术。相应技术和设备是避免拔牙并发症发生的基本保障，如果仅凭一时之勇在不具备最基本的拔牙安全、技术保障的前提下实施手术会导致各种并发症的发生，甚至危及到患者生命。须强调的是，高超、过硬的技术可弥补设备的不足，但再好的设备也须具有相应操作技术。④有节即要有掌控和节制手术过程的能力。术前应预知手术操作过程中有可能出现的问题，并具有相应的应对措施，但再细致的手术方案也有可能在实际操作过程中碰到预想不到的难题，能够找出解决难题的方法当然很好，但如果没有恰当的处理方法，而继续操作又有可能发生并发症时应果断停止手术，将患者转给有经验的医师或陪同患者到有条件的单位处理，以免由于盲目地蛮干而导致患者发生更大的痛苦。
牙拔除术的操作规范也可归纳为“稳、准、清、轻、除、避、保、查”八字。①稳就是稳定、稳固，拔牙动作要稳，避免幅度过大，使用拔牙器械时要有稳定的支点。②准就是准确，准确地制定手术方案（术前通过各种途径尽可能多地收集有关患牙信息），准确地选择和使用拔牙器械，准确地实施操作方法，准确地选择患牙脱位方向。③清就是清晰，通过切开、翻瓣、牵拉、吸引等手段清晰地显露术野。④轻就是轻柔，拔牙时用力要轻柔，避免使用暴力。⑤除就是消除，要通过翻瓣、去骨、增隙、分牙、分根等方法消除软组织、骨组织和邻牙阻力。⑥避就是避开，在切开软组织时要避开血管和神经；用钻切割硬组织时要避开邻牙、上颌窦、下颌神经管等。⑦保就是保护，操作时要有保护措施。在使用牙钳和牙挺时，术者可用另外一只手保护邻牙和软组织；在用钻时要有工具保护软组织。⑧查就是检查，拔完患牙后要检查牙槽窝，并对拔出的患牙进行拼对，以免炎性组织、异物或患牙组织遗留。
本文文字内容摘编自《中国实用口腔科杂志》年9月第7卷第9期
为什么还要野蛮拔牙？
为什么不选择微创舒适拔牙？
北一种植王老师给你答案！！！
写在前面的话
埋伏阻生智齿如何拔除，怎么避免进间隙，如何保证下牙槽神经的完整性，怎么避免牙根进入上颌窦，门诊急救如何处理。
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11:00-12:00牙根折断取出的N种方法以及牙根进入上颌窦的拔除方法！拔牙术后出血处理方法及细节指导。
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13:30-14:30如何通过全景片定位下牙槽神经与智齿的关系。怎么判断是重叠还是紧贴？
14:30-15:30舒适牙科如何实现，笑气镇静的禁忌有哪些？
15:30-17:30常见口腔门诊急诊的诊断与初步处理
17:30-18:30微创技术、微动力系统在埋伏牙和复杂阻生智齿拔除中的应用。
第二天：
8:30-9:30牙槽外科风险控制----心电监护拔牙的意义
9:40-10:30口腔门诊急诊处理原则
10:40-12:00微创拔牙实操演练
12:00-13:00午餐
13:30-15:30阻生齿微创拔牙流程实操演练。
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