上篇介绍了下阻生智齿拔除的适应症、拔除的总体思路及各种阻生的拔除方法，本篇将讨论拔除术中的几个具体问题。
一、不拍片拔除术的基本技巧：上篇介绍的方法都是在拍片观察牙根情况下的手术方法，但在基层，很多牙医目前还没有X线设备，因而需要掌握一定的技巧。即使是有设备的牙医，也不一定每个患者都要拍片才能拔牙，这不但是为了减少患者经济负担，更重要的是减少环境污染，减少X线对患者及医者本身健康的影响，同时也减少诊疗时间。笔者几十年来拔除阻生智齿在百例以上，除极少数术中拔除困难拍片观察外，其余均未拍片，主要是采用正中线略斜向远中的方法(图1)。
双根阻生牙劈开效果
A、牙齿预定劈开线
B、牙齿纵轴线
(图2)单根阻生牙劈开效果图
A、牙齿预定劈开线
B、牙齿纵轴线
本法的设计原理如下：正中略偏近中线如能准确掌握并实施，可获得以下效果，即双分叉根一般都能从中间裂开，变双根为单根，分别挺出较容易;融合根或合抱根则会从近中尖裂开，可以将裂开的近中尖作为支点，从劈开缝先挺远中没有冠阻力的大部分，再取近中尖就很容易。如挺远中根阻力较大，在牙挺将缝隙增大的前提下，改用阻生牙锤柄上的挺较省力，但用力不可过大，以防根折。劈缝挺不松动，还可从颊侧试挺，两方面结合反复进行即可挺出。
为什么要选择中线稍偏近中?
主要是防止中线预估不准，劈开时偏远中裂，这样虽然远中冠易取，但如双根冠根阻力均较难解除。而稍偏近中，如能准确掌握并实施，就能避免上述问题。与怕片不同的是弯根和肥大畸形根无法观察到，尤其是弯根的方向无法了解，此类病例拔除较盲目，只能根据挺时的松动情况决定从某一侧施力。对有根骨粘连或挺拔困难的病例，在牙冠折断后应果断放弃挺拔，将创伤降低到最低程度，并将遗留根的预后及勉强拔除的后果与患者充分沟通，以取得患者的配合，必要时定期复查。有拍片条件的在拔除困难时补拍，以获得牙根的详细情况，再制定下一步的手术方案。
二、劈开法与高速机钻磨法的应用：劈开法的优点是快捷方便，但个别患者有恐惧感，钻磨法则不然。钻磨法需基本上钻至贯穿牙冠的大部分，然后用挺分开。
劈开法的要领是：在确定劈开线后，牙凿置于颊沟，凿顶略向颊侧倾斜，左手持凿柄固定好方向并稍用力下压，目的是使其不会弹跳，使锤、凿、牙三位一体，有利于冠的分开，然后右手握锤柄以腕关节活动的力捶打凿顶(不要用肘关节的力)，要注意的是施力要适当，施力过小冠不易分开，多次锤打不但会加重患者的恐惧感，也增加了创伤程度;施力过大容易造成颌骨骨折等并发症，尽可能做到“一击即溃”。要求初学者平时作一定的练习，掌握好力度及技巧，实际操作中就能应用自如。
三、术中容易出现的问题及对策：
1、劈开瓣横折
年轻患者(25岁以下)的阻生智齿由于牙质脆性小，容易按照预定劈开线裂开，又由于牙周间隙相对较大，挺出也较容易，因而主张早期作预防性拔除。年龄较大者牙质脆性大，劈开容易出现牙瓣横折或斜折，尤其是远中瓣横折，冠阻力未能解除，这种情况下需要用高速机作二次分冠(图示)。
2、残根挺出困难
上面已经提到，对于年龄较大，估计挺出有困难的病例，应果断停止手术，使创伤减少在最小的程度。此类病例不但有根骨粘连及根端膨大等现象，且牙质较脆，挺拔难度最大，如拔除则需较长时间，且创伤及污染程度也较大，术后发生并发症的可能性也较大。这些都要与患者充分沟通，如患者坚持要拔，则可用小号牙挺锤击增隙，(图示)
至一定深度再挺撬。如为分叉根可用高速机分开，分别挺拔，对于弯曲的牙根，在有X线片观察比较好掌握，根据根弯曲方向决定牙挺挺撬方向。在没有拍片条件下，只能根据挺时松动情况掌握施力方向。如根尖弯向近中的病例，从远中牙周间隙撬向近中容易脱位，而从近中施力则适得其反。
3、舌侧牙槽骨骨折
舌侧牙槽骨较薄，从颊侧挺拔是阻生齿拔除的基本方法，因而也容易导致舌侧牙槽骨骨折。这也是导致术后面部肿胀及张口困难的主要原因。轻微的骨裂可以不做处理，但如骨折片已明显游离移位，则应予以去除。这样不但能减少术后水肿，还有利于伤口收缩。
4、对创伤大手术时间长病例的处理
口腔组织具有血管丰富、抗感染能力强及创伤愈合快的特点。但下阻生智齿位于牙列末端，周围的牙龈组织少，远中又靠近翼颌韧带，张闭口易受牵拉，下颌又是泡在含有很多细菌的唾液中，因而拔牙创容易感染，尤其是手术时间长，术中就可能感染细菌。因此，对此类病例术后应做好护理工作，牙根挺拔后用3%过氧化氢及生理盐水交替冲洗，牙槽窝如空虚无血，可再用器械扒刮，使其出血充满牙槽窝，或用适量的碘仿粉置入，外加凡士林纱布或明胶海绵填塞。
术后用药：对手术时间长、创伤大、污染较重的病例，术后可给予3%双氧水ml饭后含漱，硝基咪唑类药加抗生素三天量，芬必得1-2天量。
5、关于拔牙创缝合问题
拔牙创是否缝合问题目前也存在争议，根据本人的经验，一般的拔牙创不需缝合，只要有血液充满牙槽窝，拔牙创外口在数小时后即可自行收缩。对于软组织损伤较多或拔牙窝太大的病例才予以缝合。缝合虽然能够将创口的软组织牵拉闭合，减少感染的机会，但也增加术后发生水肿的机会，这是由于软组织受牵拉产生的充血性炎症反应的结果。另一方面，口腔内的细菌绝大部分为厌氧菌，拔牙创难免有细菌污染，严密缝合也可能为细菌的生长繁殖创造条件。因此，是否缝合也要根据不同的情况而定，不作统一的要求。
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