作者姓名：危伊萍a，甄 敏a，徐 涛b，胡文杰a，刘云松c
基金项目：国家自然科学基金（）；北京大学临床科学家计划专项
作者单位：北京大学口腔医学院·医院a牙周科，b急诊科，c修复科；口腔数字化医疗技术和材料国家工程实验室；口腔数字医学北京市重点实验室；北京
通信作者：徐涛，电子信箱：xutao
hotmail. 缺牙区足够的软硬组织是种植体获得满意修复美学效果和长期成功的先决条件。而上颌前牙缺失后往往存在唇侧骨壁吸收，继而造成牙槽嵴唇腭向宽度缩窄、软组织塌陷，使种植治疗难度增加，亦使种植治疗存在较大的美学风险。引导骨再生术（guidedboneregeneration，GBR）和结缔组织移植术（connectivetissuegraft，CTG）分别是临床上常用的硬、软组织增量方式。现以1例右上中切牙种植治疗结合GBR和CTG获得较好功能和美学效果的病例，探讨上颌前牙区软硬组织缺损后种植修复的相关问题。1 病例资料
1.1 一般情况 患者女，初诊年龄25岁，年2月就诊于北京大学口腔医学院·医院牙周科。患者右上中切牙因外伤拔除4个月，行临时义齿修复，现要求种植设计。患者诉右上中切牙拔除前因牙异位曾于外院行桩核冠修复。否认全身系统性疾病，无药物过敏史。
1.2 临床检查 患者低位笑线。全口口腔卫生一般，菌斑指数1～2，牙龈稍红肿，质地稍软，出血指数1～3。11缺失，唇侧牙槽轮廓塌陷，近远中间隙大于邻牙21。上前牙区牙龈线不协调，同名牙牙龈顶点不对称。上下前牙深覆盖Ⅱ度。见图1。洁治后1周牙周检查详见图2。
1.3 影像学检查 回顾患者就诊前影像资料，11拔牙前根尖片示桩核冠已脱出，根中部横折，根尖大面积低密度影，根管内未见根充影像，近远中牙槽骨吸收至根尖1/3区（图3）。余牙牙槽骨吸收见拔牙后2周曲面体层片（图4）。拔牙后4个月就诊于我科，拍摄锥形束CT（CBCT），示11缺牙区骨嵴顶至鼻底骨高度约13mm，唇侧骨呈宽平低凹状，缺牙间隙中央骨嵴顶处牙槽骨唇腭侧宽度约5mm（图5）。
1.4 诊断 慢性牙周炎；上颌牙列缺损；38、48阻生齿
2 围绕上前牙的病情分析及治疗方案
2.1 牙周基础治疗 控制全口牙周炎症，进行洁治、刮治及根面平整，拔除18、28、38、48。
2.2 改善前牙覆盖及缺牙近远中间隙调整 临床检查见前牙覆盖大，11近远中间隙宽度大于21，考虑正畸治疗纠正上下前牙咬合关系，同时调整缺牙间隙，恢复功能及美观。但患者拒绝接受正畸治疗；遂建议21行贴面修复以调整11缺牙间隙，患者拒绝；向其交代11修复后冠宽度可能与21不对称，患者表示接受。
2.3 修复缺失牙11并纠正唇侧牙槽骨缺损 11缺失后唇侧出现软硬组织缺损，患者要求种植修复11。首先应创造利于种植的骨量条件，同时结合软组织增量恢复与邻牙协调的牙龈轮廓，减少美学风险。
3 治疗过程及追踪复查结果
年2—3月完成牙周基础治疗（口腔卫生宣教、洁治、刮治及根面平整）控制牙周炎症，术前检查见患者口腔卫生良好，术区牙龈色粉质地韧。
3.1 11种植治疗同期实施GBR 根据术前测量CBCT影像，拟植入StraumannBL4.1mm×10mmRC植体（Straumann，瑞士），同期行GBR进行硬组织增量。（1）术前准备：制取研究模型，制作手术导板。（2）种植手术：局麻（1.7mL盐酸阿替卡因肾上腺素注射液，必兰，法国）下于缺牙区嵴顶行水平切口，分别以沟内切口延伸至12和21唇腭侧远中轴角，并于12和21唇侧远中轴角处做纵切口；翻全厚瓣，测牙龈厚3mm，按照种植手术定位导板，定点后逐级备孔，收集自体骨。植入StraumannBL4.1mm×10mmRC植体1枚，接入覆盖螺丝，测量植体唇侧螺纹暴露2mm，根方5mm区植体唇侧骨板均菲薄。（3）GBR：在11唇侧骨缺损区植体近远中骨面上以球钻密集打孔，形成血供来源，将备洞过程中收集的自体骨屑覆盖于暴露的植体表面，再于其唇侧植入Bio-OssR骨粉（Geistlich，瑞士，0.5g，1～2mm），厚3～4mm，表面覆盖Bio-GideR膜（Geistlich，瑞士，25mm×25mm），唇侧龈瓣冠向复位，采用不可吸收线严密缝合，覆盖创口，两侧垂直切口采用可吸收线缝合，减少缝线刺激。手术过程见图6。术后上前牙术区冰袋冷敷，并嘱口服阿莫西林5～7d，0.12%氯己定含漱液含漱2周，术后2周拆线。
3.2 种植Ⅱ期手术同期实施CTG 8个月后Ⅱ期手术，唇侧丰满度有部分恢复，与邻牙相比仍稍塌陷，且可视种植体颈部相应处黏膜薄，可见灰色透影，显示颈部螺纹表面骨丧失。翻瓣后测植体唇侧螺纹暴露2mm。取下覆盖螺丝，更换4.5mm×4mm愈合基台。针对螺纹暴露处，拟通过CTG恢复唇侧丰满度，并形成良好的种植体边缘封闭。自14、15、16腭侧龈缘根方4mm相应处，沿牙列方向水平切口近远中向延展至14mm长，深达近腭侧骨膜，分离并采集厚约1.5mm、宽约6mm、长约12mm的游离结缔组织瓣，锁扣缝合关闭供区创口。结缔组织瓣简单修剪处理后，缝合固位于11唇侧龈瓣内组织面，以增加唇侧软组织厚度，术后显示唇侧轮廓良好（图7）。上腭供区戴软牙合垫保护创口，压迫止血。
3.3 修复过程 Ⅱ期术后1个月戴入临时基台支持的临时冠进行个性化牙龈诱导成形，Ⅱ期术后6个月完成最终修复（图8）。
至此历时14个月，患者完成11最终修复，术后软硬组织增量明显，恢复了较好的功能和美观效果；种植体周围软组织无明显炎症，稍厚，龈缘外形呈扇贝状，龈缘高度与邻牙基本平齐协调，近远中龈乳头充盈，唇侧丰满度恢复良好。根尖X线片显示：种植体骨整合未见异常。
3.4 效果追踪 修复后每半年进行复查，进行牙周维护。修复后3年复查显示，菌斑控制良好，术区牙周状况稳定、角化龈宽度充足。种植修复体稳定无松动，龈缘形态基本协调，近远中龈乳头完全充盈，唇侧丰满度良好。根尖X线片显示：种植体周围未见透射影，牙槽骨高度维持稳定（图9）。患者对修复结果满意，使用良好。
4 分析与讨论
近年来，种植修复越来越多地成为前牙美学区缺牙患者的治疗选择。充足的骨量、适当的种植体位置、稳定而健康的种植体周围软组织是获得理想修复和美学效果的关键。
根据种植时机的不同，种植治疗可分为即刻种植、早期种植、延期种植［1］。即刻种植有着严格的适应证，本病例患牙拔除时因存在大面积的根尖周病变，可能清理感染组织后根方骨量不足，而无法提供即刻种植所需的稳定性。若进行早期种植，也存在骨愈合时间较短，根方大面积骨缺损尚未成骨的问题。众所周知，上前牙唇侧骨板薄，大部分都是束状骨，而束状骨是牙依赖性结构，会随着拔牙而吸收，最终导致软硬组织缺损，为前牙种植获得理想功能和美学效果增加了难度［2］。目前的共识是前牙美学区在考虑延期种植时，需拔牙同期行位点保存术［3］。本例患者就诊于我科时右上中切牙拔除已超过4个月，且未进行位点保存，存在一定的软硬组织缺陷。因此，种植治疗时考虑结合软硬组织增量，创造良好的骨条件及软组织轮廓。本病例设计时基本遵循了前牙美学区种植的治疗思路。
软硬组织增量的方法临床多采取GBR和CTG等［4-5］。本病例种植前测量骨嵴顶处骨宽度约5mm，虽尽量偏腭侧植入直径4.1mm植体，但已预估到不可避免会出现种植体唇侧暴露情况，故种植同期实施GBR以增加骨组织量。Wang等［6］提出了GBR手术要达到可预期骨再生的4项主要生物学原则（PASS原则）：（1）初期创口封闭；（2）血管再生以提供血供和未分化的间充质干细胞；（3）创造并维持充足的骨生长空间；（4）保证创口、植骨空间和种植体的稳定，以诱导血凝块形成。本病例术中基于PASS原则在缺牙区植入Bio-OssR骨粉并覆盖Bio-GideR膜。种植Ⅱ期再进入时有部分的垂直向及水平向骨增量，植体唇侧原骨板菲薄处已形成约1.5mm厚的骨板，但植体冠方螺纹暴露处骨增量效果不佳，考虑其原因与种植前缺牙区唇侧骨板宽而浅平，属于GBR效果不利型的骨缺损形态条件有关。故Ⅱ期手术同时再结合CTG，通过软组织增量的方式，形成良好的边缘封闭，以防止种植体周围细菌的侵入，有利于种植体健康和维护，并进一步增加种植体周围软组织轮廓。修复3年后根尖片显示，种植体及邻牙牙槽骨高度维持稳定，牙龈轮廓良好。
事实上，目前已有的研究结果表明种植体唇侧骨开裂通过GBR处理后，大多并不完全被再生骨覆盖，但并不影响种植体的长期疗效［7］。种植体周软组织的结缔组织部分，其胶原纤维排列方向与自然牙不同，平行于种植体表面，但这种附着于种植体表面的结缔组织能实现软组织封闭，可防止龈下菌斑的沉积［8］。Stefanini等［9］采用CTG治疗20颗种植体唇侧骨开裂，骨开裂程度为冠根向长度平均1.5mm，随访3年，结果显示无一例种植体出现软组织退缩及种植体周围病，且骨高度均维持稳定。结合本病例，在GBR效果有限的情况下，采用CTG处理种植体唇侧约2mm骨开裂，不仅能增加唇侧牙龈厚度、改善轮廓，而且能形成良好的边缘封闭，最终达到良好的功能和美学效果。
本病例也存在一些不足之处，因患者拒绝改善缺牙区近远中间隙，使得最终的种植体烤瓷冠与邻牙冠宽度不对称。但患者对最终修复效果满意。种植治疗结合CTG，目前较难预估最终软组织的精确增量效果，本病例最终效果显示11种植体软组织比理想效果厚。此外，随着种植体材料的发展，可能在缺牙区骨宽度不足的情况下可选择直径更小的瑞锆种植体，避免种植体螺纹暴露，但需保证有足够的机械强度承担咬合力，目前有相关文献报道［10］。
综上，本病例在控制牙周炎症的前提下，通过合理的治疗设计、手术导板确定植入位点、适当的三维植入方向，结合GBR、CTG和个性化牙龈诱导成形技术，完成了上前牙的种植美学修复，取得了较好的功能和美学效果，且在修复后3年维持稳定，患者对最终效果满意。本病例为临床此类患者的治疗提供了经验。
致谢：本文获得学位与研究生教育研究课题（B1-YX-01）和年北京大学口腔医学院教学改革重点项目支持。
参考文献略
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