早产是围产儿发病和死亡的首要原因，近年来早产的病因、预测及防治方面的研究取得了一些进展，然而早产率仍未明显降低。研究认为早产的病因是多方面的，真正病因尚未十分明了，其中目前研究较多并初步证实早产与感染密切相关。针对此病因，在早产防治过程中广泛使用抗生素以期延长孕周、改善围产儿结局，但抗生素是否能起到上述作用，是否会带来不良结局?我们对此进行了阐述。
1、抗生素与胎膜早破型早产早产按照胎膜是否完整分为胎膜早破型早产和胎膜完整型早产。未足月胎膜早破(pretermprema-tureruptureofthemembranes，PPROM)约占早产的30%～40%，大量证据表明PPROM和羊水微生物培养阳性、临床绒毛膜羊膜炎和组织学绒毛膜炎相关，PPROM与生殖道感染亦相关，PPROM可能是感染的原因，也可能是感染的结果。PPROM时推荐使用抗生素，可治疗已发生的亚临床感染，也可预防保护性胎膜屏障破裂之后的上行性感染，生素治疗PPROM可以延长孕周，有效减少发生早产主要并发症的可能性，如呼吸窘迫综合征、脑室内出血、坏死性小肠结肠炎。另外，抗生素可保护胎儿免受子宫内或出生后的获得性感染。
Yudin等实施了两项PPROM使用抗生素的大规模随机对照试验，一是美国国立儿童健康人类发展研究所试验，由例PPROM孕妇参与，另一项是ORACLEI试验，吸纳了例PPROM孕妇。这两项试验均表明抗生素治疗延长了妊娠期限并降低了孕产妇和新生儿的发病率。PPROM使用抗生素者可减少48h内婴儿出生数(RR:0.71)和7天内出生数(RR:0.80)，减少绒毛膜羊膜炎的发生(RR:0.57)和新生儿感染(RR:0.67)、血培养阳性(RR:0.75)、氧治疗使用(RR:0.88)、活性物质使用(RR:0.83)和新生儿异常脑超声显示(RR:0.82)。因此对于PPROM者，尤其是对于远离预产期PPROM保守治疗期间使用广谱抗生素可以延长孕周和减少短期内新生儿并发症。
2、抗生素与胎膜完整型早产越来越多证据表明亚临床感染与胎膜完整型早产相关，对于胎膜完整型早产只有亚临床染作为引发子宫收缩的病因时才可能从抗生素治疗中获利，其次胎膜完整型早产病因为感染时，由于炎症过程致子宫肌和宫颈已经发生不可逆的改变，此时使用抗生素极可能不成功。此外，一些抗生素如β-内酰胺类抗生素(青霉素和头孢菌素)抑制细胞壁的合成，促进了细菌细胞壁组成的释放，可能使局部炎症恶化更刺激了分娩的发生。
一项例孕20～36周胎膜完整型早产的多中心、随机对照研究表明，使用抗生素以减少母体绒毛膜羊膜炎和子宫内膜炎的发生(RR:0.74)，但不能改善胎儿和新生儿的不良结局，如分娩孕周、出生体重、败血症、围产儿发病率及死亡率等(RR:1.22)。因此不推荐胎膜完整型早产妇女预防性常规使用抗生素。Mark等实施了一项多中心、大样本、长达7年的随机双盲临床试验，对胎膜完整型早产者使用不同制剂(安慰剂、口服红霉素、阿莫西林-克拉维酸复合剂、联合使用红霉素+阿莫西林-克拉维酸复合剂)，例(71%)儿童的随防信息显示，与安慰剂相比，围产期使用红霉素的婴儿更易发生功能性障碍(42.3%～38.3%)，其中轻度功能障碍23.9%～21.3%，使用红霉素或阿莫西林-克拉维酸复合剂者均易发生脑瘫(3.3%～1.7%；3.2%～1.9%)，均具有明确的统计学意义。该研究表明使用抗生素可能掩盖了亚临床感染并使胎儿在恶劣环境中成长，增加了脑瘫的风险。认为对于胎膜完整型早产，使用抗生素并未获得新生儿短期益处，同时可能与新生儿长远损害有关。因此对于胎膜完整型早产在有充分证据证明感染存在时推荐使用抗生素，不推荐常规预防性使用抗生素。
3、抗生素与早产预防早产的病因是多因素的，其中宫内感染与早产密切相关，感染主要源自下生殖道的上行感染，而下生殖道感染中最常见的是细菌性阴道病(BV)。有证据表明分娩孕周越早，越有可能是感染所致，妊娠早期检测到生殖道异常菌群，发生晚期流产和早产的风险性增加。对于有感染病因存在的早产高风险的妇女基于客观证据(如阴道分泌物中检测到异常生殖道菌株)的基础上使用抗生素，并建议在炎症导致组织损伤和不可逆效应之前积极、早期使用。
Larsson最近研究表明对感染病因性早产风险妇女在早孕期使用克拉霉素可以减少早产的发生率40%～60%。McGregor等回顾研究表明，BV妇女治疗后与未治疗相比减少了早产风险(RR:0.5)，孕期有效治疗衣原体和淋球菌感染也降低了早产的发生。基于现有研究，对于阴道分泌物异常的孕妇常规检测BV、支原体、衣原体、淋球菌，阳性者应当给予恰当的治疗。但对于无症状早产低风险孕妇是否需要行BV等检测并无充分证据支持，并认为对早产低风险孕妇行大量筛查的费用可能超过其益处。
4、早产抗生素的选择及应用针对以感染为主要病因的早产，抗生素能起到有效预防和治疗作用，如延长孕周、防治早产相关并发症、防治胎儿宫内或出生后发生的相关并发症等，因此准确有效选择抗生素尤为重要。选择抗生素应基于微生物学检测及药物敏感试验，如检查为B族链球菌感染(GBS)可使用氨苄西林，淋球菌感染可使用头孢曲松等，但现在此方面的应用有一定局限性。Lamont认为，应该使用针对晚期流产和早产明确密切相关的病原体的抗生素。如针对主要病原体GBS、肠道菌群微生物、支原体、厌氧菌等使用红霉素、阿莫西林克拉维酸复合剂、甲硝唑等。另外，选用抗生素必须考虑到其是否能足量进入母体盆腔组织和胎儿部分，如青霉素和阿莫西林就具有能快速、足量地穿透羊膜腔及盆腔组织的特性。
针对羊水中发现的多种微生物，既往认为使用广谱抗生素更有优势，并有一些证据表明使用广谱抗生素与窄谱抗生素相比新生儿感染率要低，然而也有学者研究了广谱抗生素使用的弊端。ORACLEI研究中发现口服红霉素、阿莫西林和克拉维酸与单独口服红霉素相比，新生儿不良结局的发生率增加，如新生儿坏死性小肠结肠炎等。同时有研究表明广谱抗生素使用可能与母体和新生儿出现的微生物耐药有关。
抗生素使用最佳疗程和治疗期限尚未完全清楚，NICHD试验中使用静脉治疗48h后再口服5天抗生素(青霉素、阿莫西林或红霉素等)，ORACLEI试验中口服10天红霉素，两试验均可提高母儿结局，另有研究持续使用青霉素或广谱抗生素直至分娩虽然提高新生儿结局，但可能与母体出现一些副反应如念珠菌病、腹泻、伪膜性肠炎等有关，因此除非明确显示延长治疗时间可获得相关的益处，慎重起见建议选用3～7天的短疗程抗生素使用方法。
有关早产防治中抗生素使用类型、使用疗程、使用时限及使用后母儿近期和远期的利弊还有待我们进行深层次的研究。
参考文献略。
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