临床分类
手术操作：基本原则
近中倾斜第三磨牙
第Ⅰ类第Ⅱ类第Ⅲ类
手术的难易程度：A、B及C分类表示阻生牙的位置与第二磨牙的牙冠、牙颈部及牙根的关系。手术的难度随阻生深度的增加而增加。第Ⅰ、Ⅱ及第Ⅲ类阻生牙与第二磨牙和下颌升支之间的距离相对应。
阻生深度可通过与第二磨牙的关系(A、B、C分类，)米估计，同时也表明去骨量。因此，手术的原则主要取决于阻生深度。如果无须去骨或只需少量去骨，那么也可以直接拔除第三磨牙，但还需同时满足以下条件：1．阻生牙的牙冠必须在第二磨牙的颈部或以上。2．近中部分的阻力必须尽可能的小，例如：近中倾斜的角度愈小愈好。3．远中牙槽骨的边缘小能阻挡牙冠的脱位4．冠周有足够的空间便于牙冠向远中方向脱位。5．牙根必须是短根、融合根或两根平行，否则必须分根6．牙根不进入下颌管。
术前观察阻生牙远中牙槽嵴的情况。图a中，可直接拔除；图b中，则需去除远中骨壁或分根
去骨及分根的常规步骤
注：1．估计阻生深度；2．使用纺锤形的外科车针去除颊侧骨板的阻力；3．使用上述车针沿牙体长轴分根；4．车针末端必须到达根
例一
a第Ⅱ类，b分类中位阻生。左下颌第三磨牙阻生，位于黏膜下。磨牙后区切开后，作近中切口，使用12号刀片沿牙龈扇贝状外形切透龈沟至牙槽嵴顶，避免将龈乳头切除。图中近中切口延长至第二前磨牙，便于翻瓣，更好地显露磨牙后区的骨质
b翻瓣后，阻生牙的(牙合)面位于第二磨牙颈部及其牙槽嵴顶均清晰可见。切割牙体前先去除舌侧骨板以保护软组织
c使用纺锤形的车针(Komet-HA.)，显露其最大周径至釉牙骨质界。车针末端应进入牙槽窝内壁
d分牙前应认真确定分牙沟的位置：沿牙体长轴垂直（牙合）面至根分叉。用上述的车针分牙。切割至牙冠舌侧时应格外小心
e分牙已基本完成，远中牙片挺松后即可顺利取出
f远中牙片取出后即可拔除近中部分。术后应注意牙槽嵴顶的高度。保留颊侧骨板很重要，它有利于牙槽窝和第二磨牙牙槽骨的完全重建
g将皮瓣复位后，磨牙后区缝合2针，此处使用的是不可吸收的聚硅酮丝线(4—0)。第一、二磨牙之间缝合1针，以维持楔状隙内龈乳头的位置并确保迅速的愈合。轻压组织至少2min，使骨膜和骨皮质、牙龈和牙骨质粘连复位。作用于软组织的压力还能排出气泡形成良好的血凝块
h只要有根分叉且近中倾斜程度不大、车针能够顺利进入，沿牙体长轴进行的正中切割就能顺利进行。该牙的根间孔尚未完全闭合
例二
a下颌第三磨牙阻生。代表牙槽窝深度的红线表明从牙槽嵴顶到釉牙骨质界间在近中颊角方向上的距离。考虑到患者的年龄，阻生牙牙槽窝的近中骨壁较容易以第二磨牙牙根旁的硬骨板为基础分化再生。因此，该患者第二磨牙牙槽骨修复重建的预后较好
b阻生牙（牙合）面上覆盖的软组织较完整，牙槽窝与口腔不相通。切口起点应位于颞肌嵴黏膜，前庭沟的舌侧，朝向距离第二磨牙远中面15mm外缘处向前切开
c翻开黏骨膜瓣显露牙槽嵴。图中已将黏骨膜瓣翻开，在舌侧开窗去骨显露阻生牙的远中颊尖，再通过装在机头上的外科圆钻去除覆盖于（牙合）面的骨质
d将牙冠颊侧大部分显露至釉牙骨质界时方能较全面地认识该阻生牙在牙槽窝内的位置。根尖片只能显示该阻生牙在（牙合）面的投影而不能显示其颊舌向倾斜的情况。在低位舌侧近中阻生时，阻生牙同时与邻牙牙根的远中壁和舌侧骨板相接触，故舌侧骨板必然较为薄弱甚至被穿透(出现骨开窗)
e由于根分叉较小且较低，第二磨牙牙冠的位置阻碍了车针的正确安放，并且有破坏舌侧骨板的危险。在这种情况下，临床医师从近中颊角开始切割近中部分牙体，这种方法不存在任何风险而且只需要短短的几秒钟
f阻生牙仍被远中牙槽嵴所阻挡，故去除远中部分牙冠，使牙顺利向远中颊向脱位
g仔细检查牙槽窝，用Lucas双头刮匙及小的骨钳去除牙囊组织碎片。缝合黏骨膜瓣前用生理盐水冲洗拔牙窝
h该阻生牙的拔除有以下三步：①去骨；②解除近中阻力；③水平第三磨牙解除远中阻力。因此顺着牙根的弯曲方向可顺利拔除该牙而又不会对牙周组织产生破坏
水平第三磨牙
拔除左下颌水平阻生的第三磨牙的示意图
注：1．以近中颈部水平面为参照测量阻生深度；2．使用长圆钻去除远中骨壁；3．接着用装在反角机头上的纺锤形的车针去骨显露牙冠的最大周径；4．使用长的纺锤形车针分根，然后用自挺挺松牙根；5．用裂钻制备一个切迹(红箭头所指)，便于远中根的顺利脱位；6．顺着近中根的弯曲方向掏出近中根
切割牙冠
注：a．张口角较小时，即使横断牙体后牙冠仍然受阻；b．张口度足够大时，将车针朝向第二磨牙牙根方向横断牙体会更理想；c．若为垂直横断牙体，必须扩大切割沟以便于牙片向远中方向的脱位
骨的因素决定手术的难易程度。随着阻生牙在颌骨体内阻生深度的增加(A、B及C分类)手术的难度增加。第Ⅰ、Ⅱ及第Ⅲ类阻生分类的根据是第二磨牙和下颌升支之间的距离
女性患者，40岁。第Ⅰ类，A分类。右下颌第三磨牙阻生，口内可见部分牙冠。黏骨膜瓣切口设计为：远中切口由距离第二磨牙15mm或更多处开始向前切开，颊侧切口不超过第二磨牙
使用手机上的圆钻显露牙冠最大周径，远中方向显露至釉牙骨质界，颊侧显露至近中颈部
用缝线穿过舌侧软组织并将其拉向舌侧，以避免其受损并保证术区视野清晰。切割牙冠前先将牙根挺松。图示为用合适的牙挺楔入挺松的牙根下面
尽管事先已挺松牙根，但仍无法顺利掏出。于是用纺锤形车针扩大牙槽窝，操作时应紧贴牙槽窝内壁。拔出牙根后可见根尖肥大。这通常与牙骨质增生有关，故不能通过牙挺施以暴力而拔除。术者应尽量避免折裂牙槽窝骨壁
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讲师简介:
程永峰，口腔医学硕士，副主任医师，医院口外科主任，山西口腔医学会口外专委会常委，中华口腔医学会口外专委会委员，工作13年一直从事牙槽外科专业，年起开始研究微创拔牙，年全面拒绝骨锤敲击法拔牙，年拔除阻生齿余例，具有丰富的临床经验，同时负责本科生及研究生麻醉和牙槽外科讲授，近两年多次受邀讲解微创拔牙，受到学员的一致好评。
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