邹青云
全身麻醉及镇静下儿童牙齿治疗技术管理
1 范围
本标准规定了在全身麻醉及镇静下儿童牙齿治疗技术的管理。
本标准适用于全国各级各类医疗机构及相关专业医务人员在全身麻醉或镇静状态下对患者进行牙齿治疗。
2 规范性引用文件
下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修订单）适用于本文件。
全国卫生计划生育委员会（原卫生部）颁布的《执业医师法》，《医疗机构管理条例实施细则》，《病历书写规范》，《中国临床麻醉分级管理规定》。
3 术语和定义
下列术语和定义适用于本文件。
3.1 全身麻醉generalanesthesia
指将麻醉药经呼吸道吸入、静脉或肌肉注射进入患者体内，以产生暂时可逆性的中枢神经系统的抑制，临床表现为神志消失、全身痛觉丧失、遗忘、反射抑制和骨骼肌松弛的一种状态。
3.2 深度镇静deepsedation
在药物作用下患者的意识受到深度抑制，不易被唤醒，但对连续或较重疼痛刺激有反应。患者自主呼吸能力明显减弱，可能需要人工维持气道通畅，必要时需建立人工气道，循环功能通常能保持在正常范围内。
3.3 中度镇静conscioussedation
在药物诱导下患者的意识减弱，其对指令性言语有反应或/和对轻微的碰触有反应。通常能维持自主呼吸功能和循环功能在正常范围内。
3.4 轻度镇静minimalsedation
患者的意识有轻度减弱，对身体刺激或口头命令有正确的反应。虽然患者认知能力和协调能力有一定减弱，但呼吸和循环功能未受明显影响。
3.5 滴定法titration
通过对进入患者体内镇静药物量的精细调控而达到预定镇静深度的技术。
3.6 日间门诊患者dailyclinicpatient
指非住院的在门诊接受治疗的患者，其年龄在18岁以下。
4 人员资质要求
4.1镇静一般由麻醉医师和（或）麻醉护士实施，全身麻醉和深度镇静必须由麻醉科医生实施。非麻醉医师进行镇静时，必须具备一定的资质并经过相关培训。
4.2开展轻度和中度镇静下儿童牙齿治疗技术的口腔科医生，应当具有主治医师及以上专业技术职称，或者从事本专业执业五年以上；或口腔科医生在麻醉科医生的协助下开展本技术。
4.3符合资质的口腔科医生需在经认定的培训机构内，接受镇静专业知识培训和临床操作培训，并经考核合格后方可独立开展轻度和中度镇静技术。具体培训内容至少包括：镇静的理论知识，急救复苏知识，高级生命支持，呼吸道管理，临床监测及操作能力等。在培训结束后应对被培训人员的能力进行考核评估。
5 设备要求
5.1 开展轻度和中度镇静时需至少具备以下设备，这些设备必须有儿童适用的相应配件：
a)监护仪：应当具备能够进行心电图，心率/脉率，无创血压，脉搏，血氧饱和度监测；
b)负压吸引装置及吸痰设备器械；
c)氧气及正压供氧装置：有独立供氧的气源，并能与供氧装置和简易人工呼吸器连接。
d)简易人工呼吸器；
e)应当至少具备以下急救药品：中枢神经兴奋药，抗休克血管活性药，强心药，抗心律失常药，降血压药，血管扩张药，利尿剂，脱水药，支气管扩张药，M胆碱受体阻滞剂，激素，水电酸碱平衡药，抗过敏药，静脉输液液体等；
f)建立静脉通路的器具和一次性耗材；
g)应急照明设施；
h)直接喉镜，气管插管相关器械；
i)除颤器；
j)有足够的应急治疗空间。
5.2 开展深度镇静和全身麻醉时除4.1所述设备外还需具备以下设备：
a)小儿麻醉机；
b)静脉输注装置（液体输注泵），包括靶控输入装置；
c)药物：全身麻醉用药及心肺复苏常规用药。
5.3房屋硬件设施
5.3.1开展全身麻醉及深度镇静的每个治疗空间不得低于20平方米。
5.3.2开展全身麻醉及深度镇静时需具备独立的麻醉恢复室，并配备急救药品和设备。
6 开展单位的资质要求
6.1轻度镇静和中度镇医院，医院口腔科，口腔诊所开展。
6.2深度镇静和全身麻醉应在具有麻醉诊疗科目的二医院或有麻醉科的二级及以上医院口腔科开展。
7 临床工作要求
7.1 适应证：
7.1.1 轻度镇静和中度镇静的适应证
a)需要且有意愿接受牙齿治疗，但是因恐惧牙科治疗而不能合作的患者；
b)能与医生进行有效交流的患者；
c)需要进行牙齿治疗并用镇静技术来保护患者发展中的生理心理健康；
d)日间门诊患者须为ASA分级为I或II级的患者。
7.1.2 深度镇静和全身麻醉的适应证
深度镇静和全身麻醉的适应证：
a)需要进行牙齿治疗但因缺乏心理或情绪方面的成熟度，和/或脑性瘫痪、智力障碍等残障的牙科患者；
b)需要进行牙齿治疗但特别不配合，恐惧，焦虑或不能交流的儿童或青少年患者；
c)需要进行复杂或长时间口腔操作的患者；
d)使用全身麻醉和深镇静有利于减少医疗风险和/或保护患者精神、心理；
e)日间门诊患者须为ASA分级为I或II级的患者。
7.2 禁忌证
XXX禁忌证包括：
a)无口腔治疗需要或需要量很少；
b)无使用药物镇静进行治疗的指征；
c)ASA分级为III级及以上的患者；
d)患者的全身状况不适宜进行药物镇静或全身麻醉。
7.3 诊疗前的病情评估
7.3.1 病史采集
使用药物镇静或全身麻醉技术前必须采集详细病史(建议使用格式化问诊表，见附录B)，至少包括：
A.全身主要器官、系统有无异常；
B.以往麻醉或镇痛时有无不良经历；
C.食物过敏史、药物过敏史、现在用药情况；
D.最后一次药物摄入的时间和种类；
E.吸烟史、饮酒史以及其他嗜好；
F.近期有无呼吸道感染病史。
7.3.2治疗前的检查
A.轻度镇静和中度镇静检查并记录血压、脉搏、呼吸频率、血氧饱和度和体重。评估上呼吸道通畅性，必要时采取各种相应辅助检查手段。
B.深度镇静和全身麻醉除A项目外还应包括以下检查:
a.血液检查：血常规，凝血功能，肝肾功能，传染病学（肝炎，梅毒，HIV病毒学检查等）；
b.尿常规检查；
c.必要的医学影像学检查，如胸部X线片检查；
d.根据患者全身情况所需的其他检查。
7.3.3患者健康状态评估
根据美国麻醉医生协会(AmericanSocietyofAnesthesiologists，ASA)对患者全身健康状态的分级(附录A)，只有ASA分级为I、II级的患者适宜在口腔门诊开展本技术。对有全身疾病的患者（包括正在接受心理或精神治疗、有药物滥用问题等患者）是否适用这些技术方法需要与进行相关治疗的专科医生评估后决定，必要时应该将患者收住入院进行相关治疗。
7.3.4签署知情同意书
医生有责任告知患者或(和)其监护人使用药物镇静或全身麻醉技术的适应证、禁忌证及潜在风险，最终应由患者的法定监护人与医生共同决定是否采用该项技术，并签署知情同意书。
7.4 诊疗前准备
7.4.1禁食禁饮
为避免发生术中呕吐、误吸，择期诊疗者术前都应禁食易消化固体食物或非人类乳至少6h；而禁食油炸食物、富含脂肪或肉类食物至少8h；如果对以上食物摄入量过多，胃排空时间可延长，应适当延长禁食时间。新生儿、婴幼儿禁母乳至少4h，易消化固体食物、非人类乳或婴儿配方至少6h。所有年龄患者术前2h可饮清水，包括饮用水、果汁(无果肉)、苏打饮料、清茶、纯咖啡，但不包括酒精饮料。
7.4.2诊疗小组的构成
A.轻度镇静和中度镇静诊疗小组至少应有两名医护人员，其中一人为具备开展相关工作所需资质的口腔科医生，另一人为助手，助手必须具备独立观察监护设备各数据的能力。在诊疗女性患者时，两名医务人员中至少有一人为女性，口腔科医生和助手需掌握最新的心肺复苏技能。
B.深度镇静和全身麻醉开展全身麻醉时诊疗小组至少应有三名医护人员，其中一人为具备开展相关工作所需资质的口腔科医生负责牙齿治疗，一人为麻醉医生负责实施全身麻醉，一人为助手。助手必须具备独立观察监护设备各数据的能力，口腔科医生和助手需掌握最新的心肺复苏技能。
开展深度镇静治疗时诊疗小组至少应有三名医护人员，其中一人为具备开展相关工作所需资质的口腔科医生负责牙齿治疗，一人为实施或指导实施深镇静的麻醉医生，一人为助手。助手必须具备独立观察监护设备各数据的能力，口腔科医生和助手需掌握最新的心肺复苏技能。
7.5 常用镇静用药及给药方式
7.5.1常用静脉镇静和全麻药物静脉镇静及静脉全身麻醉应由麻醉医生来完成。常用静脉镇静药物有：咪达唑仑(Midazolam)，地西泮(Diazepam)，右美托咪啶（Dexmedetomidine），氟哌利多(Droperidol)等。常用静脉全麻药物有：丙泊酚(异丙酚，Propofol)，氯胺酮（ketamine），依托咪酯（etomidate）等。
7.5.2笑气-氧气吸入镇静和口服苯二氮卓类药物(如咪达唑仑)的镇静方式，具有轻、中度镇静效果，其安全性较高，可以由经过培训的口腔科医生在严格遵守相关操作指南的前提下独立进行操作治疗。
7.6 诊疗期间的监测
患者在牙科治疗中使用镇静、全身麻醉时，其意识状态由清醒到意识丧失或进入全麻状态，是一个连续变化的过程，各阶段之间尚无明确的分界标志，其深度难以精确区分，往往在不同阶段之间波动。[a1]
7.6.1轻度镇静和中度镇静对患者生命体征的监护是非常必要的。监护的基本内容：患者的意识状态，呼吸，心率，血氧饱和度及血压。
7.6.2深度镇静和全身麻醉对患者生命体征的监护是必需的。监护的内容至少包括：患者的意识状态，呼吸频率，通气状况，心电图，血氧饱和度，心率及血压。
7.7 牙齿治疗
由口腔科医生来制定牙齿治疗计划并完成操作，治疗计划的制定应该遵循在保证治疗质量的前提下尽可能减少镇静治疗的次数，对全身麻醉来说除特殊情况外一般应该一次完成所有需要进行的治疗。在操作过程中需遵循牙齿治疗相关的规范，为患者提供高质量的牙齿治疗。
7.8 治疗后恢复期
7.8.1在镇静或全身麻醉下进行牙齿诊疗后的恢复期，是指停用镇静药或麻醉药到患者生命体征平稳或清醒的时期，有可能突发危及生命安全的并发症，需要密切监测和及时处理。
7.8.2轻度镇静及中度镇静完成预定的牙齿治疗后即停止用药，口腔科医生仔细检查患者口腔内情况，包括软组织有无出血，口腔内是否有残留物，牙齿治疗是否达到预定效果等。嘱患者在家属陪同下在指定区域观察，待达到离院标准后方可离院。门诊镇静病人撤离标准可依据改良门诊麻醉后离院评分（ModifiedPostanestheticdischargescoring，mPADS）进行评估(附录C)，评分≥9分者，可在成人陪同下离院。
7.8.3深度镇静及全身麻醉完成预定的牙齿治疗后即可停止用药，口腔科医生仔细检查患者口腔内情况，包括软组织有无出血，口腔内是否有残留物，牙齿治疗是否达到预定效果等。手术结束后将患者送到麻醉恢复室继续观测病情，以预防麻醉后并发症的发生，保障患者安全。待患者达到离院标准后方可离院。离院标准可依据麻醉后恢复评分（改良Alderete评分，附录D）对深镇静或全身麻醉后病人的苏醒程度进行总体评价，评分≥9分者，可医院。
7.9 术后医嘱
7.9.1 牙齿治疗部分
根据患者所接受牙齿治疗的具体内容给出有针对性的术后医嘱，镇静或全身麻醉下牙齿治疗术后反应与常规条件下的同类治疗的术后反应相同。
7.9.2 镇静全身麻醉部分
镇静全身麻醉部分的术后医嘱包括：
a）患者在轻度镇静或中度镇静治疗结束当天应减少外出，避免大运动量的活动，在室内活动时注意防护；b）深度镇静和全身麻醉的患者除以上注意事项外最好在治疗当天避免室外活动，并需有人全天陪护，饮食上需由流食逐渐过渡到常规食物；c）如出现不适症状时应采取何种应急措施。
8 病历记录
8.1执行国家卫生计划生育委员会病历书写规范。病历中必须对治疗全过程有准确而完整的记录，包括患者的全身健康情况、用药史、适应证的选择、知情同意、治疗全过程（包括镇静方式、给药剂量和持续时间）、术后建议等等。
8.2对全身麻醉和深镇静的患者执行麻醉记录单书写要求。
8.3牙齿治疗的记录参照口腔专业相关的诊疗常规进行。
9 术后随访
9.1镇静和全身麻醉的随访
虽然目前没有报道临床所使用的镇静或全身麻醉药物会导致患者长期的生理、心理方面的改变或不良反应，但医生在患者的复查中应有意识地询问患者是否出现了可能与镇静、全身麻醉药物相关的生理心理方面的改变，尤其对那些多次接受这些治疗的患者，这一点尤为重要。
9.2口腔随访
需根据患者的实际情况决定复查间隔并进行有针对性的口腔卫生指导，以最大限度的改善口腔健康状况，维持治疗效果。
附 录 A（规范性附录）患者健康状况ASA分类
患者健康状况ASA分类包括：
I级：健康患者（没有心理、生理或精神的异常）。
II级：有轻度系统性疾病，日常活动不受限。
III级：有严重的系统性疾病，日常活动受限，但尚未丧失工作能力。
IV级：有严重的系统性疾病，已丧失工作能力，且经常面临生命危险。
V级：不论手术与否，生命难以维持24小时的濒死患者。
VI级：脑死亡患者，为器官移植供体。
附 录 B
（规范性附录）患者健康状况问诊表
儿童口腔科全身麻醉镇静术前问诊表
患者姓名：性别：男女病历号：
病史采集日期：年月日采集对象：
1．有无以下疾病：□哮喘，□癫痫，□高血压，□先天性心脏病，□食道裂孔疝，□胃食道反流，其他：。无
2．母亲妇科疾病史：有无感染性疾病？有无
3．出生史：是否顺产？是否；有无窒息缺氧？有无；
出生体重：kg
4．喂养情况：是否容易喂养？是否
是否有易呕吐的情况？是否
5．睡眠情况：有无打鼾？有无；能否平卧位睡眠：是否
6．耳道情况：是否有中耳炎或鼓膜疾病？是否
7．呼吸系统：有无慢性阻塞性呼吸系统疾病（气管炎、哮喘）是否
8．有无药物过敏史：无有：
9．目前的服药情况：无有：
剂量,时间,途径和给药部位.
10．目前有无疾病,不适,或生理异常：无有：
11．过去的住院情况：时间,目的,和治疗经过。无有：
12．全麻镇静或其他相关治疗的病史。无有：
医生已向我详细询问了患者的健康状况和既往相关治疗情况，我理解医生所提问题并保证所做回答真实可靠。
患者法定监护人签字：
医生签字：
与患者关系：
年月日年月日
本文转自邹青云，向作者致谢
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