我们在使用涡轮钻法拔除阻生齿时可能会遇到各种状况，上两期我们介绍了涡轮钻磨伤邻牙、邻牙松动脱落、损伤邻牙修复装置、对颌牙损伤、临近软组织损伤、牙龈损伤、术中出血、钻针折断、上颌结节骨折、牙槽突骨折、下颌骨骨折、牙齿或牙根移位（见文末链接）……本期今日口腔将继续刊登罗顺云主任讲述拔除术中可能出现的并发症及防治方法。
作者：罗顺云
医院口腔科
口腔上颌窦交通口腔上颌窦交通多发生于上颌磨牙取根致牙根移入上颌窦，窦底穿孔，也可因磨牙根尖病变致窦底骨质缺如，搔刮病变时窦底穿孔。术中可用鼻腔鼓气法检查是否有口腔上颌窦交通（图1）。
拔牙术中上颌窦如发生小的穿孔（直径2mm左右），可按拔牙后常规处理待其自然愈合。中等大小的穿孔（直径2~6mm），可在拔牙窝内填塞可吸收性止血海绵后，将两侧牙龈拉拢后缝合。如交通口直径大于7mm，除填塞可吸收性止血海绵外，还需用邻近黏膜组织转瓣严密缝合关闭创口。
图1口腔上颌窦交通
皮下气肿皮下气肿的发生可由以下原因引起:①在拔牙过程中，反复牵拉已翻开的组织瓣，使气体进人组织中;②使用高速涡轮钻时，喷射的气流导致气体进入组织;③术后患者反复漱口、咳嗽或吹奏乐器，使口腔内不断发生正负气压变化，使气体进人创口，导致气肿产生。
皮下气肿主要表现为局部肿胀，无压痛，可有捻发音，主要发生在颊部及下颌下。
为预防其发生，应避免过大翻瓣。应用阻生智齿专用高速涡轮钻，避免应用普通涡轮钻。使用涡轮钻时，应使组织瓣敞开。术后嘱患者避免做鼓气等造成口腔压力加大的动作。
出现皮下气肿后，一般不需特殊处理，应严密观察，组织中的气体一般在7~10天自然吸收，局部热敷，红外线照射可加速气体吸收，为预防感染可应用抗生素。
神经损伤01
下牙槽神经损伤下牙槽神经管与下颌阻生智齿关系密切，这是拔牙时下牙槽神经容易受损伤的主要原因。下颌阻生智齿可与下牙槽神经管接触，呈切迹、压痕或包绕下颌管。因此,拔下颌阻生智齿，偶尔可发生下牙槽神经损伤,亦可发生舌神经损伤,神经损伤后，患侧下唇或舌有麻木感(图2)。
图2下牙槽神经管与下颌阻生智齿关系密切
下牙槽神经损伤多数发生在拔牙较困难时，亦与拔牙方法、拔牙技术有关。拔牙方法上以凿骨法损伤下牙槽神经最多见,偶尔在钳拔法和挺拔法拔除垂直位智齿时也会见到,这与下颌智齿牙根包绕下牙槽神经管或下牙槽神经管穿过牙根尖(临床上见根尖弯曲有倒钩)有关（图3）。
图3下颌智齿牙根包绕下颌管及下颌管查过牙根尖
临床上，下牙槽神经损伤多发生在掏取断根和搔刮牙槽窝时，根尖挺、刮匙等器械直接损伤下牙槽神经管（图4）。
图4下牙槽神经损伤发生在掏取断根和搔刮牙槽窝时
用钻拔法拔除下颌低位阻生智齿,在横断牙冠时,牙钻可能直接磨伤下牙槽神经管而出现下唇麻木(图5)。
图5涡轮钻磨伤下牙槽神经管
临床上还有一种不明原因的拔牙后下唇麻木，笔者曾遇到数例因拔除垂直高位智齿后发生下唇麻木的病例，其拔牙过程简单，仅用挺拔法或钳拔法即完成，甚至有一例拔除松动第一磨牙的老年女性患者术后出现了下唇麻木，分析其原因可能与患牙根尖慢性炎症有关。由于拔牙前根尖慢性炎症的存在，拔牙的创伤性刺激使得根尖局部慢性炎症转为局部急性炎症，从而激惹到下牙槽神经出现下唇麻木，这种情况导致的下唇麻木可随炎症的消退而消失。
为预防下牙槽神经损伤，术前应仔细观察X线片，了解牙根与下牙槽神经管的关系。术中操作应轻柔，尽量减小对根尖方向上的施力。深部取根要避免盲目操作，估计取出困难者可留置不取。对于拔除倒置位阻生智齿，横、纵断牙冠时切勿磨穿牙体，以免伤及下牙槽柙经管，采用多分牙的方法拔除，用牙挺挺出被分开的牙块和搔刮牙槽窝时应仔细操作，避免器械损伤下牙槽神经管(图6)。
图6了解牙根与下颌管的关系
神经如已受损伤，术后应给予预防水肿、减压的药物如地塞米松、地巴唑以及促神经恢复的药物如维生素B1、B6、B12等，亦可理疗。下牙槽神经损伤多可在半年内恢复，但也有少部分不能恢复，不能恢复者的麻木区域也会随时间的推移而缩小，部分痛觉可恢复。
02
舌神经损伤舌神经损伤在拔除下颌水平位阻生智齿时亦易发生，主要见于舌侧骨板折断的病例。有的下颌水平位阻生智齿与舌侧骨板粘连，拔牙时难以与牙齿分开(图7)。
图7舌神经损伤与舌侧骨粘连关系密切
舌神经出翼下颌间隙后，从舌侧骨板黏膜下经过，并且在此处舌神经离舌侧骨板的水平距离平均仅为0.5mm，而实际上大部分都与骨面接触，故应注意保护。如舌侧骨板折断，分离取出骨片时应小心谨慎，操作时注意保护，了解局部解剖结构和轻柔的操作可有效避免损伤。
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往期回顾
?涡轮钻法拔除阻生齿时，你遇到过以下并发症吗，如何恰当处理？
?出血、骨折、钻针折断、断根移位，这些拔牙并发症你遇到过吗？
来自《中国医学论坛报·今日口腔》
第期03~05版
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