IntJOrthodImplantol;46:40-56
Drs.SzuRouYeh,AngleLee,ChangCH,RobertsWE.
医师简介
张慧男博士（台湾）
台湾新竹贝多芬齿颌矫正中心创始人
美国齿颌矫正专科医师学院(ABO)认证正畸医生
美国印第安那普渡大学齿颌矫正研究所博士
JDO(国际数位矫正期刊)发行人
-接上期-
讨论
异位萌出和阻生牙是正畸的常见问题。阻生的临床患病率约为1%，上颌骨与下颌骨发生的比例约为4~1。一般来说，严重阻生牙的恢复是一个具有挑战性的问题，且具有长期影响。即使成功恢复了阻生牙，也有可能出现错??、牙根吸收和/或牙龈损害。
Bishara建议采用以下经典力学机制来恢复阻生尖牙：1.在牙弓内为阻生牙留出空间，2.使用不超过2-oz(60g)的轻力来移动阻生牙，3.弓丝应有足够的刚度来抵抗伸长阻生牙施力时引起的形变，以及4.施力方向应使阻生牙远离邻牙牙根。虽然这些原则足以应对常规的阻生牙，但治疗此例错??畸形还需要许多调整(图1-3和8)。遗憾的是，目前还没有发表的报告能够成功地恢复深部阻生的下颌尖牙。因此，在采取探索性的方法之前，重要的是考虑替代治疗方案。
治疗候选方案：由于阻生尖牙的牙冠朝向舌方，所以考虑了三种治疗模式：
?拔牙：这是一个危险的方法，因为可能会损伤颏神经、舌下动脉和邻牙。拔牙将留下一个大的缺损，愈合时可能导致骨和软组织不足，从而影响随后的间隙关闭或修复。此外，用正畸的方法关闭空间或大量的修复可能会导致咬合不良和/或美学不对称。
?一步暴露助萌法：这是治疗许多阻生牙的典型方法，但由于阻生牙不利的舌下、骨内位置，所以是禁忌的。不可能在不会损害舌下动脉和邻牙的情况下暴露牙冠并粘结附件。
?两步暴露并分次粘结附件：这种方法的优点是手术的创伤性较小，损伤邻牙的风险更小，以及牙齿移动方向的控制更可预测。虽然这种方法最具挑战性，但是由于与其他方案相比有明显的优势，所以有明确的指征。
创新的治疗计划：下一步是根据诊断、手术和生物力学的基本临床原则制定切合实际的治疗计划。全面的诊断包括对病因的仔细评估，因为为异常发育提出工作假说是很重要的。最可预测的治疗计划可能是逆转异常发育进程。提出了四个关键点来实现最佳的错??矫正错，同时不会导致不必要的手术风险或损伤邻牙。1.不要在任何牙根靠近阻生牙的牙齿上粘结托槽，2.创造一个用于竖直阻生牙的平面，3.尽可能保守地进行手术，以及4.在预备的平面中使用精确的力学机制竖直牙齿。这四个步骤中的每一步都需要详细讨论。
避免在邻牙上粘托槽：在竖直尖牙之前不在阻生牙旁的切牙(#23)上粘托槽可使其成为自由体。这是一个非常重要的步骤，原因有：1.用初始弓丝排齐#23将使其产生阻生牙方向的根转矩，可能导致严重的牙根吸收，2.使#23的牙根越过阻生牙移动会阻挡用于竖直#22的倾斜平面，以及3.在没有明确竖直路径的情况下试图伸长阻生牙，可能会损伤多颗牙的牙根。
创造竖直平面：对于这位患者(图1-3和8)，关键的术前步骤是在牙弓中打开一个倾斜的空间，与竖直尖牙的平面相对应(图13)。然后考虑用于在阻生牙上粘结第一个附件的微创手术。在这个决定中有几个重要的因素：1.可能的手术风险，如颏神经、舌下动脉和牙根，2.在准备好的倾斜平面中竖直阻生牙的生物力学，以及3.对牙周组织的创伤。由于尖牙牙冠远离牙弓，所以目标是在阻生牙上确定一个可到达的、浅的区域来粘结附件。关键是要让这个附件在准备好的倾斜平面内。仔细分析CBCT图像(图7)，在阻抗中心(Cr)??方选择一个方便的粘结点。阻抗中心通常位于沿牙根向根尖方向三分之一的位置。如果竖直阻生牙的力是单一的，例如用弹簧为SS结扎丝加力，则实际的旋转中心(Crot)位于Cr的根尖方。如果牙齿上粘结的小孔位于Cr??方，并且在竖直的平面内，则可以合理地预测所施加的单一力，以便在期望的倾斜平面内竖直牙齿。对于这位患者，粘结附件的最佳区域位于竖直阻生牙平面内的牙根上部(图15)。
两步外科手术：阻生牙对邻牙造成风险，所以鉴于关键的手术和生物力学考量，在开始治疗前应获得合适的3D成像。CBCT是确定三维形态的相对低剂量的方法。对于这位患者，CBCT成像显示阻生尖牙位于相邻切牙和第一前磨牙的牙根之下(图7和12)。
首次手术暴露需要对颏神经和舌下区进行定位和保护。损伤颏神经可能导致永久性面部感觉异常，舌下动脉的出血可能引起口底和舌肿胀。后者可能导致呼吸道阻塞或危及生命的出血。
阻生牙暴露并粘结附件后，选择牵引方向。在竖直平面内去除釉质(阻生牙牙冠)移动路径上的所有骨质。除了牙根上部粘结附件的区域，应保留覆盖阻生牙牙根的骨质(图15)。在牙根上的粘结过程可能导致附着丧失，除非在去除根部附件后小心地使附着龈在尖牙CEJ处结合(图20)。
精确的生物力学：通常有三种支抗来源：1.主弓丝，2.其他牙齿，以及3.微种植钉。当试图恢复其他牙牙根附近的阻生牙(图7)时，重要的是先打开适当的用于竖直的空间(图13)，然后仔细考虑由牵引力线所产生的力矩。如果不小心控制，阻生牙伸长时的旋转会对邻牙造成严重损伤。
从附件(小孔)到加力后的杠杆臂的力线决定了牙齿的移动路径。如果沿着阻生牙长轴施力(在预备的倾斜平面内)，由于根部的压入阻力，竖直尖牙时会围绕近根尖处旋转(图21)。阻生牙伸长时的旋转由三个空间平面中产生的力矩决定。力矩的大小、方向和平面取决于力线到牙齿骨内部分的阻力中心(Cr)的距离。如果不在竖直平面内施力，那么可能会产生力矩，使阻生牙在竖直时发生旋转，从而对邻牙牙根造成严重损害。
三维杠杆臂是一根插入微种植钉头部矩形孔中的0.x0.-inSS丝。其与微种植钉牢固匹配，为伸长和排齐阻生尖牙中各个阶段的施力提供了稳定的基础。在本病例中，杠杆臂被当作弹簧使用，在竖直平面内小心地安放、加力。三维杠杆臂既可以用作弹簧，也可以直接入槽。尖牙萌出后即移除杠杆臂和微种植钉，并将低扭矩托槽粘于牙冠的理想位置，用常规弓丝进行最终的排齐(图22)。最终的调整是用转矩辅簧施加根舌向扭矩(图23)。
治疗阻生牙需要跨学科合作，涉及牙周治疗的各个方面。因此，牙齿阻生的患者通常需要更长时间的治疗，并且如果没有仔细地处理软组织，可能会造成不良结果。成功治疗这例阻生牙有两个手术的关键：1.两步微创手术以粘结附件，以及2.避免垂直切口，因其可能切断舌下动脉和/或颏神经。
结论
由于靠近颏神经、舌下动脉和邻牙牙根，水平倾斜(骨内)阻生的下尖牙难以治疗。外科拔除是一个危险的手术，可能会导致牙周组织的缺损，从而影响间隙关闭和修复。正畸恢复骨内的阻生牙虽然是一个吸引人的选项，但非常具有挑战性。这个非常困难的阻生牙病例获得了近乎理想的结果，本报告描述了其诊断和创新的治疗序列。
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13.ChangCH,RobertsWE.OrthodonticsVol.ll[E-readerversion].Hsinchu:Newton’sALtd;.Availablefrom:北京白癜风最佳最好的治疗方法皮肤白癜风诊治医院
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