异位牙或阻生牙的多学科联合治疗
特约顾问：崔淑霞
翻译医生：张月兰李洁王茜邹玉贞朱永翠袁为
徐燕李新青肖家良程辉
正畸医生应该是阻生牙或异位牙治疗方案设计团队的核心，通过正畸思维来考虑转诊或简化治疗，例如序列拔牙或正畸间隙控制等。然而，很多异位牙或阻生牙的病例往往呈现非常复杂的问题，需要牙周医生，修复医生，外科医生等多学科共同评估，最终确认一个短期或长期都是最小生物学代价且能提供长期功能及美学改善的治疗方案。
介绍
阻生牙是指那些由于牙齿，骨骼或软组织等影响未能到达正确咬合位置的牙齿。异位牙是指那些萌出但不在正常位置的牙齿。阻生和异位两种情况上颌尖牙都有可能发生。除上颌第三磨牙外，有报道称上颌尖齿异位率在0.8％-3％之间。其他易发阻生的牙齿包括上颌中切牙和那些处于萌出序列最后端的牙齿，例如第二双尖牙和第三磨牙。
常规而言，正畸医生应该作为异位牙和未萌出牙齿治疗方案的主导者，制定一系列针对性治疗方案，包括序列治疗，间隙控制，自体移植以及正畸助萌等。然而，阻生牙和异位牙的成功治疗往往需要正畸医生，口腔颌面外科医生，牙周医生，修复医生等多科室联合治疗。跨学科合作在制定治疗方案尤其是牵涉到拔牙决定及治疗流程等时非常必要，学科间合作是否良好会影响正畸治疗的持续性和复杂程度，同样会影响最终治疗结果的稳定性和美学效果。本文将就这些问题展开讨论，并且会特别强调异位或阻生上颌尖牙的临床治疗。
序列治疗
Ericson和Kurol的研究表明，对于上颌腭侧异位发育的尖牙，拔除上颌乳尖牙为可预测和相对保守的治疗方案，拔除乳尖牙12个月后78％的尖牙萌出正常。然而，当尖牙近中异位超过临近侧切牙中线时，成功率降至64%。在10-13岁不伴有牙列拥挤儿童中的研究结果在随后一系列拥挤患者的研究中得到了证实。
然而近年来拔除乳尖牙是否有价值受到了质疑，因为该领域的前瞻性研究始终受到以下几方面的影响：样本量不足、可能的影响因子不确定、随机分配方法及有效降低误差的控制等。但也有很多尖牙自行好转的例子，这些例子表明无论是否拔除乳牙（图1），其治疗效果都是不可预测的。此外，在最近的研究中已考虑使用一系列矫治器干预措施作为拔除乳尖牙的替代或辅助方法，这些方法包括使用口外弓颈牵引、水平牵引、上颌快速扩弓或拔除多个乳牙。间隙扩展的方法已经被证明优于单独拔除乳牙。但是，这些研究通常会受到早期相关临床实验相似度限制的影响。
研究表明，在替牙期开辟间隙有利于异位阻生尖牙的萌出，同样在恒牙列开辟间隙也可以促进异位牙的萌出。Olive等人研究表明合理的间隙调整有利于尖牙的自行萌出；而采用固定矫治器导萌有75%的成功率。然而本研究表明，治疗开始前阻生乳尖牙的拔除，有利于固定矫治器开辟间隙。在随访研究中，牙齿异位程度对萌出可能性的影响也是需要特别注意的，因为较多的阻生牙还是需要外科导萌的。年龄也是阻生牙萌出的一个关键因素，一般大于13岁的患者阻生牙自行萌出的可能性相对减小。
显然，无论是否通过正畸拔牙，开辟间隙都可以减小阻生尖牙的发生。(Fig.2)尖牙的发育位置，牙弓拥挤度以及颊侧骨板较疏松等原因可能造成尖牙的颊侧阻生。然而，有时颊侧阻生的尖牙由于异位程度较严重也需要借助于外科导萌，通常采取局部开窗或牙尖翻瓣术进行导萌。在大部分患者中若青春期时即开辟萌出间隙，将有利于阻生牙包括双尖牙的自行萌出，避免了以后的外科导萌。
因此，作为正畸医生要全面协调把握异位牙外科导萌的适应症，且需要进行综合分析，从而降低异位阻生牙的外科手术几率。然而在某些病例中，治疗初期就可预测外科导萌术的必要性。
导萌与正畸排齐
研究表明，当干预治疗失败或者被认为不合适时，就需要外科以及牙周科进行多学科联合治疗。在治疗过程中需要考虑以下几个关键因素：
阻生／异位牙的位置
阻生牙的位置，与拔除或开辟间隙的最佳效果密切相关；同样，移位的角度也会影响导萌及排齐尖牙的方案制定和治疗时机的选择。研究结果显示，尤其是垂直向超过牙合平面14mm11以及明显地向近中异位12，13，都会导致矫治时间延长。然而由于目标牙的移动距离不同，治疗时间也不尽相同。当需要较复杂的外科手术治疗多颗牙异位，或者是更加复杂的解剖学问题包括侧切牙牙根位置、尖牙的方位以及阻生牙开窗的难度时，结果就会变得更糟。这些问题需要正畸医师和外科医师联合制定矫治方案，选择合适的力值和力的作用方向，牙齿的安全移动是至关重要的。
颊侧错位的尖牙在排齐过程中上颌侧切牙牙根对其造成的障碍较大，因此需要外科手术和正畸治疗方案以确保尖牙在顺利牵引萌出时不增加侧切牙牙根的吸收。依据牙位置不同，可能手术复杂程度会增加，因此同外科医师有效的沟通是首要条件。
因为需要附着龈提供可预测的、稳定的附着，所以完全暴露颊侧异位的尖牙可能性较小。当尖牙异位明显时，附着龈的规定就不再必要，除非在开窗过程中附着龈就能复位。因此，根向复位瓣术要保证附着龈有足够的宽度。但是，垂直向错位明显的牙齿根向复位会需要暴露大片组织，可能需要二次移植手术。因此，外科开窗和粘接时要尽量保证粘接附件放置在腭侧。尖牙向下移位常需要穿破附着龈，但因为切牙牙根距离较近所以难以实现。异位尖牙首先要能够颊向移动，直至其位于比较表浅的颊侧，这时需要二次外科开窗，利用根向复位瓣术为附着龈提供足够的附着宽度。
因此，同外科医生要密切联系，以便二次手术时尽量避免牙萌出时牙龈附着丧失。同时我们也可以选择性的让侧切牙牙根腭侧移位避免尖牙萌出时受到阻碍及侧切牙牙根吸收。同时，侧切牙的牙龈附着（粘接附件）可暂时忽略。切牙牙根腭侧移位可采用在方丝上弯制根腭向转矩或在治疗初期阶段让侧切牙远中倾斜移动，比如使用Tip-Edge托槽。
年龄
错合畸形中埋伏牙的存在会延长疗程。成人患者如果有异位牙存在，治疗失败的可能性会大大增加。比如，普遍认为，腭侧异位埋伏尖牙缺少足够的突破硬腭骨皮质和黏膜的萌出动力。这种自然萌出动力随着年龄增加而逐渐减少，牙周韧带会出现废用性萎缩。因此30岁后埋伏牙自然萌出的可能性几乎没有，同时正畸牵引萌出时问题复杂性也增加，虽然有些例外存在。
成人的阻生牙通过正畸手段使其萌出具有不可预测性，通常选择比较保守的正畸或外科治疗方法，也更强调美学路径等潜在的优点。所以，在治疗过程中最好避免做出的一些不可逆的治疗决定，例如拔除相邻的恒牙和早期乳尖牙的缺失。乳尖牙可做为天然的间隙维持器，并可以保存牙槽骨。目前的研究认为还可以减少因恒牙缺失而带来的心理影响。由于成年人的审美要求更高，可以考虑将辅助装置放在舌侧或腭侧以取代唇侧。使用一些不切实际或不明智的正畸方法可能导致被拔除的牙齿需要使用种植假牙修复。在涉及做出拔除阻生牙或造成骨缺损的治疗决定前应该使用3维影像协助制定计划。
手术暴露类型
在牙周健康和治疗时间方面，开放与闭合式导萌技术优点的最初观察性研究之结论是模棱两可的。更多最近的前瞻性研究已经证实了：在手术时间、治疗结果及牙周健康方面上颌尖牙的开放与闭合式暴露导萌的差异很小。然而，对于这两种技术也有潜在的适应症。可是在很多情况下个人的偏好似乎是很重要的。当尖牙并不是埋伏的很深时，广阔、开放的视野暴露会有明显的优点即：更好的使牙冠清楚地呈现以利于其托槽位置的精确粘接。应用闭合式牵引技术时附件位置的不正确粘接直到尖牙萌出时可能才被发现。因此，一旦闭合式导萌的方案确定，有关附件的所需粘接位置应该是很明确的。附件应该粘接于牙尖附近以促进牙齿的有效移动同时尽量减小不利的牙齿旋转。相反地，更接近颈缘的附件粘接引起牙周问题及尖牙旋转的风险更大而不能带来更有效的牙齿唇向移动。
开放式外科暴露允许正畸医生良好地控制附件的位置同时允许牙齿在没有主动力的情况下萌出。如果是较深的阻生，闭合式导萌通常是更好的选择，因为开放式导萌将带来更多的骨组织及软组织丧失从而使阻生牙及其相邻牙根牙周损害的风险增大。在适当暴露的情况下较深阻生的牙齿仍可能被软组织增生包裹尤其是在没有得到良好控制的情况下。
修复注意事项
尖牙异位和各种牙齿异常包括侧切牙缺失、过小牙和上颌侧切牙畸形等综合表现已经被确定。因此，易位牙的处理多数情况下涉及到修复治疗，尽管这些牙齿有时会自己排齐。此外，异位尖牙可以导致侧切牙的侵袭性牙根吸收，影响侧切牙的使用寿命。现已证实，刺激因素去除后，牙根吸收停止，可能是因为正畸牵引或者尖牙拔除。实际上，已经发生吸收的侧切牙的寿命依然良好。因此，牙根短于10㎜可能影响其稳定性的异位牙，在进行修复和牙周治疗时必须考虑正畸治疗，以制定一个最佳的方案。这类患者，应该制定一个综合性的治疗方案，尽量保全牙齿，或正畸近中移动异位尖牙，产生一个更可预测的结果。如果出现侧切牙的近远中宽度显著性减小和不利的牙周条件，需要拔牙时，尖牙可以近中移位，代替侧切牙。（图7）。这种方法最大的优势是修复起来简单，只需要适当的改形和（复合材料的）树脂重塑。牙根额外转矩的增加可以通过尖牙托槽的合适选择或在弓丝上加转矩来实现。当尖牙移位到侧切牙的位置上时，尖牙应该伸长来协调与邻牙的牙龈高度，天然侧切牙的牙龈缘顶点位于中切牙牙龈缘顶点上方1-1.5㎜，尖牙和中切牙的牙龈水平也应该维持这种关系。
随着阻生牙的排齐，影响其后期稳定的因素主要包括牙齿位置及牙周膜的稳定性，短期的随访研究表明，上颌埋伏尖牙外科手术暴露后，伴随少量牙周附着丧失。然而，经外科手术暴露及正畸治疗后，这似乎是非常小但又具有显著统计学意义的数据。这意味着，少量长期观察病例随着时间的推移，可能还需要进一步的手术及阻断治疗。
结论：
正畸医生经常会遇到混合牙列阻生齿，并希望通过矫治使其正常萌出。医生可以通过拔牙或者开展间隙，从而简化治疗。然而，阻生牙的问题非常复杂且治疗方案多样化，其中很多耗时且要求较高。因此，保守来说，起草制定一个关于阻生牙程序化治疗方案和疑难病例监督管理机制是极为重要的。
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