作者：李灵艳张健
医院口腔种植中心
受植区良好的牙槽嵴及软组织的状态，是实现种植修复的前提条件。但牙缺失后伴随着硬组织的吸收改建及软组织的退缩，影响着种植修复的实施。拔牙位点保存技术，已成为解决硬组织和软组织增量的最佳方案。现就该技术的涵义、方法技术及效果评价做一综述。
本文原刊登于《中华老年口腔杂志》
年1月第13卷第1期
本文经作者再次修订
概 述
伴随着种植外科技术、应用材料的发展及人们认识程度的提高，种植修复受到了越来越多患者的青睐。这就要求受植区有足够的骨量，才能保证种植体的植入与后期的修复需求。
牙齿缺失后，缺牙处的牙槽嵴进行活跃的骨吸收改建，在拔牙6个月后，水平骨量减少29%~63%，垂直骨量减少11%~12%，前3~6个月骨量吸收速度较快，随后呈现稳定趋势逐渐减少。据统计，自然愈合的牙槽窝改建后的平均百分比，骨组织为（38.5±13.4）%，软组织为（58.3±10.6）%。外加咀嚼刺激的丧失，牙槽嵴出现不可逆的废用性萎缩，致使骨的高度和宽度降低，这对人工牙根植入术、义齿的修复、修复后的咀嚼美观等功能产生了不利影响。众多学者为解决上述问题，进行了大量的试验与研究，位点保存技术应运而生。现就位点保存技术的概念、方法技术及系统评价做一综述。
拔牙后的骨吸收与牙龈萎缩
拔牙后，由于牙周组织及根尖部血管断裂，牙槽窝内开始出血，15~30分钟后出血停止，形成血凝块封闭创口，促进伤口正常愈合。拔牙数小时后，牙龈组织即开始收缩，形成了保护血块、促进愈合的机制。与此同时，牙对牙龈的支撑作用也一并丧失，使牙龈向牙槽窝内塌陷，导致了软组织的萎缩及龈乳头形态的丧失。
24小时后，来自牙槽骨壁的成纤维细胞向血块内生长，同时内皮细胞增殖形成血管芽最终连成毛细血管网。
拔牙后3~4天，较成熟的结缔组织开始替代肉芽组织，上皮自牙龈缘向血凝块表面生长。
拔牙后5~8天，新骨开始形成，由不成熟骨质逐渐充填拔牙窝。牙槽窝周边的尖锐骨嵴继续进行吸收改建，当骨质充满拔牙窝时，牙槽突的高度也降低了。
在38天左右，拔牙窝的2/3由密度较低的纤维样骨质充填，但仍可在X线检查中看到牙槽窝的影像。与此同时，上皮的生长仍在进行。
在40天之后，多层骨小梁一致的成熟骨逐渐形成，并有一层密质骨覆盖在拔牙窝表面。当牙槽窝受到功能性压力之后，骨小梁的排列、数目会顺应变化而重新进行改建。一直延续到拔牙后的3~6个月，重建过程才基本完成，形成正常的骨结构。由此可见，拔牙后的牙槽窝的生理性改建导致了牙槽骨高度和宽度的降低，此过程随拔牙方法及牙槽突状况的不同而有较大差别。
此外，缺牙后的废用性萎缩、长期佩戴可摘局部义齿的压迫，甚至全身代谢状况的变化都对牙槽嵴的改建发挥了作用。因此，对拔牙后的牙槽窝采取相应的干预措施以减少骨吸收的进行，是保存骨量的有效方法。
位点保存的概念
■ 广义的位点保存
广义的位点保存（ridge/socket/sitepreservation）是指在拔牙期间或者拔牙术后采取的，能阻断和减少牙槽嵴生理性和病理性吸收，增加牙槽窝内新骨生成的任何一种方法。简单来说，只要能够阻止或者减少硬组织吸收及软组织萎缩的方法、技术，我们都称之为位点保存技术。
■ 狭义的位点保存
图 牙槽窝内填充骨粉示例（图片由盖氏中国提供）
而对于狭义的位点保存技术，最早源于斯卡勒（Sclar）于年提出：在彻底清理拔牙拔牙创之后，在其内植入Bio-Oss颗粒，然后涂布组织粘接剂，表面覆盖可吸收性胶原材料，即刻戴入马里兰桥过渡义齿保存牙龈外形，从不翻瓣和初期创口关闭，并将其称之为Bio-Col技术。同年，琼（Jung）在拔牙窝内植入Bio-OssCollagen，表面覆盖腭黏膜，称之为牙槽嵴保存。宿玉成等描述了该技术的要点和临床指征，具体临床程序为：在微创拔牙清创之后，在牙槽窝的根方植入Bio-Oss颗粒，冠方植入Bio-OssCollagen，覆盖生物材料与口腔环境相隔离，表面移植腭黏膜并加以缝合固定，即刻戴入过渡义齿并非该技术的必须步骤修复，这就发展成为我们现在所共同接受的拔牙位点保存或种植位点保存（implantsitepreservation）,在强调对牙槽嵴保存的同时改善新形成的附着龈的质量。
位点保存的具体方法
位点保存的具体方法包含了国内外学者的诸多尝试与努力，在种植领域中已有文献报道的位点保存方法简述如下。
■ 硬组织的保存
平台转移在种植体上连接小于其直径的基台，使基台-种植体界面内移，使部分生物学宽度由垂直向转为水平向，减少了炎症浸润，利用内连接降低了微间隙，减少了种植体周围蝶形骨吸收，形成了稳定的软组织封闭。
单纯植入骨移植材料大体上分为自体骨、同种异体骨、异种骨、异质骨。在成骨过程中，植骨材料作为成骨细胞的贴附、支架作用，引导或诱导形成的新骨在形态功能结构上重建骨组织。
■ 软组织的保存
结缔组织移植通过游离移植黏膜瓣和带蒂腭瓣转移技术无张力关闭创口，增加拔牙窝处软组织的量。
义齿支撑牙齿缺失后，牙龈组织失去了牙体形态的支持作用发生萎缩，通过制作粘接桥临时过渡义齿及种植体支持的临时义齿来支撑、塑形软组织，防止其发生萎缩。
原位扩增软组织将需要拔除的患牙截去部分冠至龈缘之下，待牙龈生长覆盖住断面后再拔除患牙，即可减少软组织的退缩。
■ 硬组织与软组织的联合保存
即刻种植早期种植能最大限度地利用骨量，缩短了愈合时间，保存了牙槽嵴原有的高度和宽度，有利于软硬组织的保存，获得较好的美学效果。但即刻种植一般只能在风险低、单根牙拔除的病例中进行。
微创拔牙通过使用微创器械，对牙周膜进行分离，避免对骨壁产生挤压，使拔牙术中对软组织及牙槽骨的损伤降到最低，最大限度地保存了骨量，减少术后并发症。
单纯应用引导骨再生技术在骨缺损处，利用生物屏障膜维持手术建立的空间，并借此阻挡增殖较快的上皮细胞和成纤维细胞的长入，保证增殖速度较慢的成骨细胞及血管的生长。屏障膜可分为可吸收膜与不可吸收膜，两种膜各有其优缺点，目前临床使用较多的是可吸收膜。在位点保存中，多用于增加牙槽嵴的宽度。
引导骨再生技术结合植骨材料联合应用利用屏障膜阻止了软组织的长入，提供植骨材料引导新骨再生所需的空间，常能够取得良好的临床效果。
作者简介张健，医齿学博士，现任医院（医院）口腔种植中心主任，主任医师，副教授、硕士生导师。中华口腔医学会口腔种植专委会委员、天津市口腔医学会口腔种植专业委员会主任委员、国际口腔种植学会中国专家组成员（fellow）、国际牙医师学院院士、天津市医师协会口腔分会常务理事、天津市医学会整形与美容专业委员会委员。
（详见：《中国医学论坛报·今日口腔》第80期03~04版）
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讲师介绍
王明
国际口腔重建科学委员会会员；
北一种植联盟首席专家；
擅长：种植外科，尤其专长复杂牙种植，自体骨移植同期种植，上颌窦底内外提升同期种植技术，美学区种植技术，即刻种植外科与即刻负重技术，软组织成形外科种植技术及全口无牙颌ALL-ON-FOUR技术，种植并发症和种植急症处置等手术治疗，从事口腔颌面外科，正颌外科、颌面部整形、微创拔牙，笑气无痛舒适种植十余年。
毕业于中山大学光华口腔医学院，擅长各型牙列缺损缺失的种植义齿修复，年度获天津医科大学年轻教师高露洁口腔医学奖学金三等奖，获得中华口腔医学会---香港大学牙医学院优秀青年人才入围奖。
在国家级口腔医学核心期刊发表论文多篇，多次获得天津医科大学学术年会优秀论文及获天津医科大医院学术年会优秀论文三等奖。多次参加国内及国际学术大会交流。
年荣获全国第三届BITC口腔种植病例大奖赛优秀奖。
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