阻生牙是由于邻牙、骨或软组织的阻碍，只能部分萌出或完全不能萌出。常见的阻生牙有下颌第三磨牙、上颌第三磨牙以及上颌尖牙。 下颌第三磨牙又称智牙是阻生牙中最常见的。由于此牙多引起冠周炎反复发作，常需拔除。本节主要描述下颌阻生第三磨牙拔除方法。 (一)应用解剖 下颌阻生第三磨牙常被包埋于厚的颊侧牙槽骨和较薄的舌侧牙槽骨之间，并在牙根的下方与下颌骨体形成突起。厚的颊侧骨板因有外斜线的加强，去骨以及拔牙视野的暴露均较困难。舌侧骨板较薄，根尖处的骨质更薄，甚至可穿透骨板。所以在拔牙时，特别是在取断根时，有可能将牙或断根推出舌侧骨板之外．进入骨膜下或穿透骨膜，进入舌下间隙或下颌下间隙。 下颌阻生第三磨牙的内侧有舌神经，常位于黏膜下，其位置有的较高，必须避免对其损伤。下颌阻生第三磨牙的下方为下颌管。牙根与下颌管的关系较复杂：牙根可以在管的上方或侧方，根尖可紧贴下颌管或甚至进入管内等等。拔除时，特别是在取断根时，必须避免盲目操作，以免将根尖推人下颌管，损伤血管神经束。下颌阻生第三磨牙位于下颌体后部与下颌支交界处，此处骨质由厚变薄。抗外力的强度较弱。拔牙时，如用力劈牙冠、分根或用牙挺不当，有发生骨折的可能性。磨牙后区的疏松结缔组织较多，分离时易出血。 下颌阻生第三磨牙解剖形态变异很大。牙冠常略小于邻牙，牙尖及发育沟也不如邻牙明显。颊面的发育沟常有2个，舌面的发育沟为1个。牙根比邻牙短，有2根、3根、合并根、锥形根、融合根等，根的情况与拔牙时阻力关系很大，拔牙前应参考X线片检查作出判断。 (二)下颌阻生第三磨牙拔除的适应证和禁忌证 下颌阻生第三磨牙拔除的适应证除与一般牙拔除的适应证相同外，主要起预防作用，包括预防第二磨牙牙体、牙周破坏，防止邻牙牙根吸收，冠周炎的发生，预防牙列拥挤引起的颌关系紊乱，防止发生牙源性囊肿、肿瘤以及成为颞下颌关节紊乱病的病因，预防完全骨阻生引起的某些原因不明性疼痛。另外还有正畸、正颌、修复重建以及牙移植的需要。 下颌阻生第三磨牙拔除的禁忌证与拔牙禁忌证相同。另有下列情况，可考虑保留：下颌阻生第三磨牙与升支前缘之间有足够的间隙，可正常萌出。有正常对颌牙，牙已正位萌出，表面有软组织覆盖，但切除后冠面能全部露出。第二磨牙不能保留时，如下颌阻生第三磨牙牙根尚未完全形成，拔除第二磨牙后，下颌阻生第三磨牙能前移代替第二磨牙。完全埋伏于骨内，与邻牙牙周不相通又不压迫神经引起疼痛，可暂保留，但应定期检查。 (三)下颌阻生第三磨牙的临床分类 根据牙与下颌升支及第二磨牙的关系，分为3类。第Ⅰ类：在下颌升支前缘和第二磨牙远中面之间，有足够的间隙可以容纳阻生第三磨牙牙冠的近远中径。第Ⅱ类：升支前缘与第二磨牙远中面之间的间隙不大，不能容纳阻生第三磨牙牙冠的近远中径。第Ⅲ类：阻生第三磨牙的全部或大部位于下颌升支内。 根据牙在骨内的深度，分为高位、中位及低位3种位置。高位：牙的最高部位平行或高于颌平面。中位：牙的最高部位低于颌平面，但高于第二磨牙的牙颈部。低位：牙的最高部位低于第二磨牙的牙颈部。骨埋伏阻生(即牙全部被包埋于骨内)也属于此类。 根据阻生智牙的长轴与第二磨牙长轴的关系，分为垂直阻生、水平阻生、近中阻生、远中阻生、颊向阻生、舌向阻生及倒置阻生。 根据在牙列中的位置，分为颊侧移位、舌侧移位、正中位。 (四)术前检查 应按常规询问病史并作详细检查。口外检查，注意颊部有无红肿，下颌下及颈部有无淋巴结肿大。下唇有无麻木或感觉异常。口内检查，包括有无张口困难，第三磨牙的阻生情况，第三磨牙周围有无炎症，第一及第二磨牙情况，注意第二磨牙有无龋坏、是否应在拔除第三磨牙前予以治疗。对全口牙及口腔黏膜等作相应检查。 常规拍摄第三磨牙根尖片，最好投照定位片，以避免失真。注意阻生齿的位置、牙囊间隙、下颌管情况以及与下颌阻生第三磨牙牙根的关系、外斜线等。X线片检查能提供较多情况，对拔牙设计有帮助，但应注意X线片投照的失真问题，结合临床检查进行判断。 (五)阻力分析 第三磨牙的情况复杂，拔除前必须对拔牙时可能遇到的阻力仔细分析，设计用何种方法解除。故阻力分析是必要步骤，应与上述各种检查一并进行。 牙冠部有软组织及骨组织阻力，软组织阻力来自颌面覆盖的软组织，多在垂直阻生时出现。如软组织覆盏不超过颌面的1/2，则多无阻力，牙可直接拔出或挺出。如覆盖超过颌面的1/2，需将其切开、分离，才能解除阻力。骨阻力是牙冠周围骨组织对拔除该牙的阻力。高位阻生者，此种骨阻力不大。低位者冠部骨阻力大，需去除较多骨质才能解除骨阻力。 牙根部阻力是阻生牙牙根本身解剖形态所产生的阻力，所以在术前必须充分了解牙根的情况。根部的骨阻力应结合其他阻力情况分析，应用劈开法或去骨法。 邻牙阻力是第二磨牙所产生的阻力，这种阻力需根据第二磨牙是否与阻生牙紧密接触和阻生的位置而定。邻牙阻力解除的原则与解除牙根骨阻力的原则相同。 (六)拔除方法 下颌阻生第三磨牙拔除术是一项复杂的手术，手术大多需要切开软组织、翻瓣、去骨、劈开牙冠或用涡轮机磨开牙冠、用牙挺挺出、缝合等步骤。 1．麻醉 除常规的下颌神经阻滞麻醉外，应在下颌阻生第三磨牙颊侧近中、颊侧近中角及远中3点作黏膜下注射。麻醉剂最好用2％利多卡因加肾上腺紊或碧兰麻，在翻瓣时可明显减少出血，视野清楚。 2．切开及翻瓣 拔牙前应彻底冲洗盲袋，切开翻瓣后还应进一步冲洗。高位阻生一般不需翻瓣，或仅切开及分离覆盖在表面的软组织以解除阻力。在去骨范围较少的病例，可用此种切口。 如牙未完全萌出，需作远中切口及颊侧切口，远中切口是在下颌升支外斜线的舌侧，距离第二磨牙远中面约1.5cm处开始向前切开，直到抵达第二磨牙远中面的中央。然后转向颊侧，沿第二磨牙颈部切开，直到第一、二磨牙的牙间间隙处。颊侧切口是从远中切口的末端向下，并与远中切口成45°角，切至颊侧前庭沟上缘处，注意勿超过前庭沟。翻瓣时，由远中切口之前端开始，向下掀起颊侧黏骨膜瓣。用薄的骨膜分离器，直抵骨面，紧贴骨面将瓣掀起。再从远中切口前端，向后向颊侧将瓣掀开。 3．去骨 翻瓣后决定去骨的量和部位。去骨量决定于阻生牙在骨内的深度、倾斜情况及根的形态等。去骨最好用高速涡轮钻。骨凿去骨时。骨凿的斜面应向后。平行于牙槽嵴顶部或呈弧线向后凿，深度达阻生牙表面。先将整块颊侧骨板去除，暴露牙冠部后，再去除覆盖牙冠远中部的骨质。此时，根据情况可选择劈开法，或再去除阻生牙的舌侧板。 4．劈开 常用的劈开方向为正中劈开，将骨凿置于正中发育沟处，骨凿的长轴与牙的长轴一致，在二根之间。用锤子迅速敲击骨凿的末端．即可将牙从中一分为二。注意握持骨凿必须有支点。有时可将近中牙冠劈开，解除邻牙阻力。近中冠劈开后，邻牙阻力解除，再用薄挺，先挺出远中冠及根，再挺出近中冠。应用高速涡轮钻去骨及劈开。有明显的优越性，已被广泛采用。
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