作者姓名：李丽曼a，赵丽萍a，b，徐 涛a，b，胡文杰a，刘云松c
基金项目：北京市科学技术委员会首都临床特色应用研究基金（Z161000516）；国家自然科学基金（）；北京大学临床科学家计划专项（BMULCKXJ）
作者单位：北京大学口腔医学院·医院a牙周科，b急诊科，c修复科；口腔数字化医疗技术和材料国家工程实验室，口腔数字医学北京市重点实验室，北京081
通信作者：徐涛，电子信箱：xutao
hotmail. 近年来，种植治疗因其临床长期效果稳定，逐渐成为牙列缺损或缺失的常规修复方法。既往大量研究已表明，拔牙后牙槽突的吸收和改建会妨碍以修复为导向的种植治疗的实施，增加同期植骨的可能性，而且不良的软硬组织轮廓会影响种植修复后的美学效果和种植体的长期健康［1-3］。位点保存是拔牙后阻断或减缓牙槽骨吸收的一种可预期的延迟种植方法，通过保存软硬组织轮廓，提高修复体功能和美观，简化未来种植修复治疗的程序等［4］。位点保存后种植修复的长期效果，是临床医生十分 本文完整展示了1例磨牙牙周-牙髓联合病变病例从病情分析、采取微创拔牙和微翻瓣技术在拔牙窝实施位点保存创造良好硬组织条件、按照标准化流程完成种植修复到追踪观察3年的具体实施过程，为评价此类病例微创拔牙和微翻瓣位点保存术后种植修复的长期效果提供了依据。
1 病例资料
1.1 一般情况 患者女，初诊年龄37岁。年4月以“左上后牙牙龈鼓包2周”为主诉来北京大学医院急诊科对症处理后就诊于牙周科。患者自述多年前曾于外院行桩核冠修复，3个月前曾于我院行牙周基础治疗，全身健康，无过敏史。
1.2 检查及诊断 26金属冠修复，冠边缘欠密合。颊侧距龈缘5mm处有一瘘管，探查无溢脓，颊侧中央牙周探诊深度（PD）达7mm，余位点3～6mm，松动Ⅰ度，根分叉病变（FI）Ⅲ度。根尖片示：26根周膜增宽，近远中牙槽吸收至根尖1/3，近远中颊根内见高密度充填影，恰填，根分叉及根尖区可见低密度影像，腭根内可见高密度金属桩影像。见图1。
口腔卫生状况一般，菌斑指数（PLI）0～1；牙石指数（CI）0～1；牙龈乳头色稍红，形态稍圆钝，质地稍软；余牙PD2～5mm。详见初诊牙周检查表（图2）。
1.3 诊断26牙周-牙髓联合病变；慢性牙周炎。
2 围绕主诉牙26的病情分析和治疗目标及计划
2.1 控制炎症 牙周基础治疗恢复全口牙周组织健康。26牙周破坏严重，通过龈上龈下超声除石控制局部炎症后行微创拔牙，彻底清除感染，为牙槽窝提供良好的愈合环境。
2.2 26种植修复方案 作为单颗缺失的磨牙，建议行种植修复恢复26功能和美观。26在拔牙前已存在明显牙槽骨破坏，为最大程度地保存软硬组织轮廓，拟于26拔牙同期采用微翻瓣技术结合拔牙窝表面覆盖胶原蛋白进行位点保存，创造利于种植修复和种植体长期健康的软硬组织条件。位点保存术后半年，基于CBCT测量拔牙位点牙槽骨高度和宽度，完成以修复为导向的种植治疗和上部结构修复。
2.3 26负重后种植修复效果追踪观察 26因牙周-牙髓联合病变拔除，并行位点保存后种植修复，与其他条件良好的种植修复相比，尤其要控制生物学并发症发生。同时，26作为承担主要咀嚼功能的磨牙，良好的软硬组织轮廓利于种植牙的健康维护、发挥功能和美观。建立规律的复查机制以监测临床和影像学指标，使26种植修复长期效果得以保证。
3 治疗过程及临床效果观察
3.1 拔牙前牙周治疗 拔牙前进行全口牙周基础治疗，同时术前针对26行超声龈上洁治和龈下刮治，使牙周炎症局限化，为拔牙后创口愈合提供良好的口腔环境。
3.2 26微创拔牙 必兰局麻下，围绕26外形距龈缘0.5～1mm处行内斜切口，斜向根面并切至牙槽嵴顶，尽可能切除牙周袋内壁；使用拔牙钳微创拔除26，此过程不做颊舌向或近远中向晃动；牙根完整拔除后，使用骨膜分离器（P24G，Hu-Friedy公司，美国）和刮匙将环绕牙根的牙周袋内壁及根尖区肉芽组织完整移除；彻底清创后，拔牙窝骨面清晰暴露，龈缘创口整齐，术中见颊侧冠方骨开裂，呈“V”形，牙槽窝内有骨间隔。
3.3 26微翻瓣位点保存和胶原表面封闭创口 自牙槽窝内颊腭侧用骨膜分离器微翻瓣至骨嵴顶根方2mm。于拔牙窝内植入Bio-Oss?骨粉（0.5g，颗粒直径0.25～1.0mm，Geistlich公司，瑞士），植骨材料至少与骨壁最高处平齐或略过量2～3mm，将修剪好的Bio-Gide?可吸收膜（13mm×25mm，Geistlich公司，瑞士）插入至骨嵴顶根方2～3mm，严密覆盖植骨材料；缝合前在骨嵴顶冠方Bio-Gide?生物膜表面覆盖一层可即邦?医用胶原蛋白海绵（25mm×25mm，无锡贝迪生物工程有限公司），使之与四周牙龈创缘贴合；8字拉拢缝合，使胶原蛋白海绵完全覆盖拔牙窝生物膜表面封闭创口且稳定不易脱出。术后即刻拍摄平行投照根尖片及锥形束CT（CBCT）。见图3。
术后7d口服阿莫西林胶囊（0.5g，3次/d），布洛芬缓释胶囊（0.3g，2次/d，必要时），0.12%（体积分数）醋酸氯己定溶液含漱（10mL，2次/d）3～4周。术后2周拆线，术区避免佩戴义齿。
3.4 拔牙位点保存术后胶原封闭创面的观察过程 位点保存术后1～5周及3个月复查，记录创口封闭及愈合情况。随访期间术区软组织无明显肿胀，未见感染和移植材料暴露，软组织逐步增厚直至正常愈合。见图4。
3.5 种植前（位点保存术后6个月）临床和影像学检查
3.5.1 临床检查 患者口腔卫生较好，菌斑少量，牙龈健康。26颊侧嵴顶至膜龈联合的距离为5～6mm，颊侧牙槽嵴轮廓良好，嵴顶处无软组织塌陷。3.5.2 影像学检查 26位点保存术后即刻显示牙槽窝内骨充填良好（图5a～c）；术后半年拔牙窝内植骨材料保持稳定，部分失去原有颗粒状形态呈现均一的密度较高影像。26位点骨高度和骨宽度良好，满足种植手术的骨量要求（图5d～f）。
3.6 26种植体植入和上部结构修复
3.6.1 术前准备和种植体植入 位点保存愈合6个月后行种植手术。术前取研究模型，并制作手术导板，基于CBCT测量种植位点三维骨量。由一名经验丰富的牙周专科医生完成种植手术。必兰局麻下，沿26牙槽嵴顶水平切开，25远中及27近中行沟内切口，翻开双侧全厚瓣至骨嵴顶边缘，球钻定点，扩孔钻直径2.8～4.2mm逐级备洞，深度10mm，26植入StraumannBL4.8mm×10mmRCSLA种植体，位于骨嵴顶根方1mm，扭矩35N·cm，初期稳定性良好，置封闭螺丝，修整并复位颊侧软组织瓣，4-0不可吸收线间断、改良褥式严密缝合。术后X线片显示种植体位置可。见图6a～e。
3.6.2 种植Ⅱ期手术及修复治疗 种植体植入6个月后行种植Ⅱ期手术。术后2个月，由1名经验丰富的修复专科医生完成种植体上部结构修复，修复体戴入即刻拍摄平行投照根尖片。见图6f～h。
3.7 26负重3年随访复查效果评价 种植修复后每半年对种植体和全口牙进行临床检查，记录种植体周围软组织健康状况；并戴入定位装置拍摄平行投照根尖片，导入几何画板软件后测量种植体近远中边缘骨水平，分析骨吸收情况。
3.7.1 临床效果评价 负重3年随访期中，患者口腔卫生状况良好，PLI≤1，种植体及上部结构无松动，牙龈无炎症，探诊后无出血，种植体周围探诊深度（PPD）≤4mm，颊侧角化组织宽度（KTW）≥5mm。与上部结构修复即刻比较，负重3年后，颊侧牙槽嵴轮廓较为丰满，与邻牙骨弓轮廓和修复体外形基本协调。上部结构修复即刻近中龈乳头充盈欠佳，远中龈乳头充盈较好，3年后种植修复体颊侧软组织和龈乳头保持稳定（图7）。
3.7.2 影像学效果评价 平行投照根尖片示：种植体颈部无明显骨吸收，负重1.5年后边缘骨丧失（MBL）为0.3mm，负重3年后MBL为0.45mm。种植体周围骨结合良好，无透射影（图8）。
4 讨论
近年来，种植修复逐渐成为牙列缺损或牙列缺失患者的首选治疗方式，而良好的软硬组织条件是种植长期效果稳定的保证。动物实验和临床研究表明，拔牙窝自然愈合过程中的骨吸收和骨改建会导致牙槽嵴三维空间的改变，增加种植修复的难度［9-10］。拔牙位点保存可以阻断或减缓牙槽骨吸收，达到牙槽骨保存或增量的效果，虽然无法完全保存牙槽骨体积，但可减少额外复杂植骨术的需要［11-13］。本课题组针对罹患重度牙周病变磨牙的系列研究表明，位点保存对于拔牙窝牙槽骨宽度和高度的改善显著好于自然愈合［14］。本病例中患牙因牙周-牙髓联合病变在拔牙前根尖剩余牙槽骨高度仅为4mm，有研究指出上颌磨牙拔除后会导致上颌窦气化，造成垂直骨量进一步减少［15］。因此牙槽窝自然愈合后，很大程度上需要进行上颌窦内提升术甚至更为复杂的外提升术。本病例在实施位点保存术后6个月，缺牙区拟种植位点牙槽骨高度达12mm，嵴顶下2mm牙槽骨宽度为9mm，位点保存效果显著，避免了种植前或种植同期进行复杂的骨增量手术，为种植修复创造了良好的牙槽嵴三维轮廓。
目前，是否做纵切口并行大范围翻瓣实现创口初期关闭对位点保存效果的影响尚无定论。在保证牙槽嵴保存效果的同时，探索临床创伤小、保存角化龈宽度、术后并发症少且临床更易操作的手术方法是临床医生 种植牙软硬组织轮廓的保持是规避美学并发症风险的要素之一，虽然后牙区的美学问题并非临床医生 种植体周软组织状况（探诊深度、探诊出血）和边缘骨水平是评价位点保存对种植预后影响的重要指标。牙周临床指标的增加与生物学并发症的发生相关，而牙周炎患者比牙周健康者患种植体周围炎的风险增加，更应定期监测菌斑指数、探诊出血和探诊深度，并进行牙周和种植体周维护［25］。从食物的自然排溢和患者自我口腔维护的层面来讲，良好的软硬组织轮廓可减少菌斑堆积，有利于种植体长期的健康维护。种植体周边缘骨水平同样对最终种植修复的成功至关重要，Mardas等［5］研究显示，位点保存后种植体边缘骨水平与自然愈合后进行种植修复相似；另一项研究显示，种植4年后，位点保存组种植体周边缘骨的保存效果优于自然愈合组［24］。通常对于两段式种植体，负重后第一年种植体颈部骨改建，以后每年丧失0.2mm是可以接受的，而负重1年后进展性的边缘骨丧失常与种植体周围炎有关［26］。本病例负重后每年发生极少量骨吸收，边缘骨水平无明显变化，负重1.5年和3年边缘骨丧失分别为0.25mm和0.33mm，与既往研究结果类似。因此，本病例实施位点保存后软硬组织健康稳定，为实现种植修复长期稳定的效果奠定了基础。
综上所述，本病例中因牙周破坏而无望保留的磨牙，通过微创拔牙后采用微翻瓣技术，并在移植材料表面覆盖胶原蛋白封闭拔牙创口的位点保存术，为种植治疗创造了良好的牙槽嵴三维形态。种植修复发挥功能后3年临床和影像学观察，软硬组织轮廓依然保持稳定，获得了满意的功能和美学效果，值得临床应用和推广。
致谢：本文获得学位与研究生教育研究课题（B1-YX-01）和年北京大学口腔医学院教学改革重点项目的支持。
参考文献略
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