作者姓名：高靓，刘静波
基金项目：辽宁省兴辽英才计划项目（XLYC）
作者单位：中国医科大学口腔医学院·医院牙周病科，辽宁省口腔疾病重点实验室，辽宁沈阳
通信作者：刘静波，电子信箱：jingboliu_cmu
. Ⅰ期牙周炎患者的牙周组织炎症破坏程度小，炎症容易控制，早期诊断和治疗能够降低牙周炎失牙率并可降低治疗成本，因此Ⅰ期牙周炎的诊断和治疗尤为重要。本文结合临床体会，对Ⅰ期牙周炎的临床特征、诊断和序列治疗原则进行系统的阐述，为临床医生对牙周炎进行个性化诊疗提供参考。1Ⅰ期牙周炎的临床特征和诊断
Ⅰ期牙周炎处于牙周破坏的初始阶段，是牙龈炎症和生物膜失调持续存在的结局。此阶段牙周组织破坏程度较低，临床表现以牙龈出血多见，临床附着丧失（clinicalattachmentloss，CAL）较少，容易被患者及临床医生忽视。因此，在疾病早期发现易感人群，防止牙周感染加重非常重要。医生应根据牙周炎新分类的分期决策流程，对患者进行详尽的检查，从而全面系统地评估病情，做到早发现、早诊断、早治疗。
根据牙周炎的分期标准，Ⅰ期牙周炎的临床特征和诊断如下［1］。（1）Ⅰ期牙周炎的严重程度，主要包括邻面临床附着丧失（clinicalattachmentloss，CAL）最严重的位点在1~2mm；影像学检查牙槽骨吸收主要以水平型吸收为主，不超过牙根冠1/3（根长15%），且无因牙周炎失牙。Ⅰ期牙周炎通常根据CAL来诊断，如果不能准确测量CAL，则应使用影像学骨吸收（radiographicboneloss，RBL）来确定诊断。（2）Ⅰ期牙周炎的复杂程度主要由最大探诊深度（probingdepth，PD）决定，PD≤4mm。如果邻面最严重位点CAL在1～2mm，RBL15%，但同时存在最大PD=5mm，则应诊断为Ⅱ期牙周炎。（3）Ⅱ或Ⅲ度根分叉病变（furcationinvolvement，FI）、咀嚼功能障碍、继发性创伤、咬合紊乱、移位、牙齿倾斜扭转等复杂性因素会影响牙周炎分期。若存在Ⅱ或Ⅲ度FI、因牙周炎失牙等复杂性因素会影响牙周炎分期，会将牙周炎患者的分期上调到Ⅲ或Ⅳ期，此时不考虑CAL情况。即使在没有复杂因素的情况下，牙周炎失牙也会上调牙周炎的分期。（4）根据疾病进展速度、评估危险因素、预后判断和全身健康等因素，将牙周炎又分为A、B、C级，分别代表牙周炎进展的低、中、高风险（详见本期专题文章“牙周炎新分类概述”）。
典型病例：患者男，38岁，以“牙龈出血约2个月”为主诉就诊，否认全身系统疾病史。诊断依据如下。严重程度：全口牙齿CAL约1~4mm，RBL水平吸收根长1/3；无因牙周炎失牙。复杂程度：全口PD约1~3mm。直接进展证据：缺乏5年牙周病病史。间接进展证据：RBL约9%，RBL/年龄为0.23。危险因素：否认吸烟、糖尿病病史。未发现局部及全身促进因素。主要诊断：牙周炎Ⅰ期A级。次要诊断：36根管治疗后疾病；46根管治疗不完善；38阻生。治疗计划：（1）牙周基础治疗；（2）36、46牙体牙髓治疗，拔除38阻生齿；（3）牙周支持治疗。患者初诊口内像、曲面体层片及Florida检查表见图1。
2Ⅰ期牙周炎的鉴别诊断
Ⅰ期牙周炎诊断的难点在于牙周组织丧失不明显，无论是影像学检查还是牙周探查CAL都容易被遗漏，因此易被误诊为慢性龈炎而错失治疗牙周炎的最佳时机。这也提示临床医生应该更加注重对患者的牙周系统检查和分析。未来唾液生物学标志或新成像技术可能会成为诊断Ⅰ期牙周炎的辅助手段［2］。
3Ⅰ期牙周炎的序列治疗
对于Ⅰ期牙周炎患者，应早期采取完善的牙周治疗，定期复诊，并充分让患者认识到定期复诊对牙周健康的重要性。年欧洲牙周联盟（EuropeanFederationofPeriodontology，EFP）提出的Ⅰ~Ⅲ期牙周炎临床三步治疗指南，主要内容包括：第一步，通过不同的干预措施控制龈上菌斑生物膜、改变牙周炎患者的行为习惯、控制全身危险因素；第二步，控制龈下菌斑和牙石，根据具体情况选择或不选择辅助治疗；第三步，针对前序治疗效果不佳的牙位，采取必要的手术治疗及其他治疗［3］。牙周支持治疗阶段应通过预防和治疗手段维护牙周炎患者牙周治疗结果的稳定性。Ⅰ期牙周炎治疗的复杂程度相对较低，主要包括牙周基础治疗（EFP治疗指南第一步和第二步）和牙周支持治疗。临床医生及时采取系统的个性化治疗对Ⅰ期牙周炎患者预后具有重要的意义，能够获得较为满意的临床疗效，很大程度地降低了牙周炎带来的经济负担。
3.1指导患者自我控制菌斑口腔卫生宣教（oralhygieneinstructions，OHI）的主要内容包括：（1）告知患者口腔卫生在牙周治疗过程中的重要性；（2）为患者制定适合其自身的维护口腔卫生的措施；（3）评估患者能够按计划执行的能力；（4）确保患者可长期执行OHI的医嘱［4］。患者对龈上菌斑控制可通过机械和化学两种方式。机械菌斑控制主要通过手动或电动牙刷刷牙来实现，对于邻面菌斑根据患者及牙位情况推荐使用牙线、牙缝刷、冲牙器和橡皮尖等。Tonetti等［5］认为OHI是牙周炎治疗全过程中的一项重要干预措施；J?nsson等［6］通过随机对照研究发现，对患者进行鼓励式的OHI可提高患者的依从性，降低菌斑指数，强化患者菌斑控制的意识。建议通过临床菌斑显示评估，让患者更直接理解，从而有针对性地进行口腔卫生指导，规范患者口腔卫生措施。Needleman等［7］通过对机械移除菌斑（professionalmechanicalplaqueremoval，PMPR）治疗牙龈炎的临床效果进行系统评价发现，与未进行OHI组相比，在OHI的基础上进行PMPR可有效减少牙龈炎的复发。
3.2龈上、龈下菌斑和牙石的去除龈上洁治术是去除龈上菌斑、牙石的有效方法。超声和（或）手工龈下刮治和根面平整是去除龈下菌斑、牙石的主要步骤。龈下菌斑和牙石可按照象限分批次处理，或24h内（一次性或分两次）完成全口龈下刮治。有学者对两种治疗策略的治疗后PD、CAL和探诊出血（bleedingonprobing，BOP）结果进行分析，发现两种方法治疗牙周炎的治疗结局并无差异，但24h内完成全口龈下刮治可能会增加患者的不适感和一过性菌血症的发生率，因此还应考虑到患者的自身条件综合考量［8］。Ⅰ期牙周炎的炎症较轻，治疗时间相对较短，在患者全身状态允许的前提下，推荐选择24h内完成全口龈下刮治。
激光疗法、光动力疗法是龈下菌斑、牙石控制的辅助手段。激光在~nm或~nm波长下，可消除根面细小的牙石、病变牙骨质和内毒素。辅助抗菌光动力疗法（adjunctiveantimicrobialphotodynamictherapy，aPDT）在波长~nm或~nm的条件下，可有效提高龈下根面平整的清创效果［9］。但是，Salvi等［10］通过对牙周炎基础治疗过程中辅助应用激光和aPDT的治疗结果进行系统评价，发现使用或不使用激光和aPDT对PD和BOP减少的程度并无显著差异。因此，对于激光和光动力疗法的临床考量尚需更多的临床数据支持。
3.3辅助药物治疗辅助药物治疗包括局部及全身用药两种方式。牙周局部辅助用药主要包括漱口液及牙周袋内涂布药物。临床常用的漱口液有氯己定、西吡氯铵、甲硝唑、中成药类等。牙周基础治疗辅助应用氯己定漱口液，在基础治疗后的40~60d和d时能够有效降低PD，分别为0.33mm（95%CI：0.08~0.58）和0.24mm（95%CI：0.02~0.47）；牙周袋越深，PD降低的效果越显著［11］。西吡氯铵能够降低牙周炎和牙龈炎患者菌斑指数和牙龈指数，有效控制牙菌斑及牙龈炎症［12］。综上，笔者认为对于伴有全身疾病、口腔卫生控制不佳以及炎症重的Ⅰ期牙周炎患者，可推荐应用漱口液；对于自我菌斑控制良好的全身健康患者，可不推荐使用。对伴有全身疾病及发病年龄早的Ⅰ期牙周炎患者，可考虑牙周袋内局部应用抗生素。Hanes等［13］对龈下刮治与根面平整联合局部应用盐酸米诺环素的效果进行Meta分析，结果显示，辅助局部用药可显著减少PD或获得临床附着。牙周辅助全身用药主要包括抗生素和他汀类药物、益生菌、双膦酸盐、二甲双胍、不饱和脂肪酸类等。EFP临床指南指出，对于Ⅲ期及以上或者发病年龄早且伴有严重牙周破坏的患者可考虑全身用药［3］。Ⅰ期牙周炎患者不常规推荐全身用药。
3.4清除局部刺激因素、纠正不良习惯和全身危险因素局部刺激因素的持续存在会促进Ⅰ期牙周炎患者菌斑堆积，应该通过积极的口腔综合治疗去除和改变，如龋洞充填及去除不良充填物和修复体、改变系带附着异常及食物嵌塞等。吸烟和糖尿病是牙周炎两大重要的全身危险因素，是牙周炎分级的调整因素。对全身危险因素控制的干预措施主要包括建议患者戒烟以及控制血糖、增加体育锻炼、均衡饮食、合理控制体重等［14］。
3.5牙周手术治疗Ⅰ期牙周炎患者在基础治疗控制炎症后，若仍存在牙龈形态不佳，则会影响美观且不利于局部菌斑的控制，则应考虑牙龈成形术治疗，重建牙龈生理外形，此时进入牙周系统治疗的第二阶段。Nd∶YAG激光可用于牙龈成形术，可减少手术带来的创伤、便于牙龈成形，可在术中起到止血的作用，并且对牙周致病菌有较好的抑制和杀灭作用［15］。目前，临床上常用的Nd∶YAG激光波长为、及nm［16］。
3.6牙周支持治疗牙周支持治疗是决定牙周炎是否复发的关键阶段［17］，旨在加强患者菌斑控制能力，维持牙周基础治疗结果的稳定性，预防牙周及口腔其他疾病的发生，控制炎症发展。因此，治疗后对牙周组织炎症状态进行再评估，明确何时进入牙周维护治疗阶段尤为重要。牙周治疗后临床龈健康的定义为BOP阳性位点10%、PD≤4mm，PD为4mm位点无BOP阳性［18-19］。达到此标准的患者即可进入牙周维护治疗阶段，反之则应继续接受牙周系统治疗。
牙周炎患者即使取得良好的治疗结局，仍具有复发风险，牙周维护治疗应该贯穿患者的终生。临床医生应为患者制定个性化的维护治疗方案，根据牙周维护期间的风险因素来确定复诊时间间隔。Lang等［20］在对现有危险因素评估的基础上，提出了牙周风险因素评估表（periodontalriskassessment，PRA），BOP阳性位点百分比、≥5mm牙周袋数、失牙数、牙槽骨吸收百分比与年龄比值、系统疾病状况、吸烟情况形成六维度蜘蛛网状图，将患者分为低、中、高风险个体。Teich［21］建议低、中和高风险等级的复诊时间间隔分别为6、4和3个月为宜。
维护期间，良好的维护治疗需要口腔医生与患者的共同努力，进行OHI依然是重要的步骤，此外还应合理进行机械菌斑控制。但维护期不宜频繁进行龈下根面平整，以防造成根面的破坏［22］，尤其是Ⅰ期牙周炎的牙周袋相对较浅，重复龈下刮治和根面平整在初始正常的牙周位点可能导致明显的附着丧失［23］。Wennstr?m等［24］通过对比在牙周支持治疗阶段进行龈下喷砂与超声龈下刮治的治疗，结果发现，两种操作在减少BOP阳性率和相关细菌数量方面的差异均无统计学意义，但患者对龈下喷砂的不适感更低。患者自我菌斑控制措施主要包括牙刷、牙线、牙缝刷、冲牙器以及橡皮尖的使用，口腔漱口液可作为菌斑控制的辅助方法，能在一定程度上抑制菌斑的堆积、减少致病菌在牙周袋内的聚集。
4结语
本文系统地阐述了牙周炎新分类中Ⅰ期牙周炎的诊断和治疗方法及其新进展，旨在为牙周临床医生提供更加个性化的诊疗方案，从而提高临床诊疗效率，为牙周病患者提供更好的医疗服务。
参考文献略
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